Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM

Stany zagrożenia życia pochodzenia nerkowego to temat nieczęsto i niezbyt obszernie poruszany we wszelkich publikacjach na temat postępowania przedszpitalnego.


Zespoły Ratownictwa Medycznego spotykają się zazwyczaj z objawami klinicznymi będącymi przede wszystkim powikłaniami rozpoznanych problemów pacjenta dotyczących układu moczowego. Postaram się jednak przybliżyć w możliwie krótki i jasny sposób temat schorzeń układu moczowego w kontekście pracy ratownika medycznego, ze szczególnym uwzględnieniem tych, które stanowią realne stany zagrożenia zdrowia i wymagają wdrożenia postępowania na miejscu wezwania i/lub przewiezienia chorego do SOR.Nie da się jednak ukryć, że ratownicy medyczni stają często w sytuacji nie przedstawiającej stanu zagrożenia życia.


Podstawowe definicje i objawy chorób układu moczowego:

  • Diureza – ogół zjawisk związanych z procesem wydalania moczu; w praktyce pomiar ilości wydalanego moczu w jednostce czasu

  • Mikcja – świadome, jednorazowe wydalenie moczu przez pacjenta

  • Dyzuria – wszelkie utrudnienia oraz dyskomfort związany z mikcją (np. ból przy oddawaniu moczu jako zasadniczy objaw infekcji)

  • Oliguria – skąpomocz, czyli wydalanie < 500 ml moczu na dobę

  • Anuria – bezmocz, czyli wydalanie < 100 ml moczu na dobę

  • Poliuria – wielomocz, czyli wydalanie moczu >2000 ml na dobę (zwykle moczówka prosta, cukrzyca, hiperkalcemia)

  • Częstomocz – oddawanie moczu >7 razy na dobę

  • Nykturia – oddawanie moczu w godzinach nocnych (np. w przeroście gruczołu krokowego, przewlekłej niewydolności krążenia, nieprawidłowym ustaleniu lub przyjmowaniu leków moczopędnych przez pacjenta, mimowolne moczenie nocne)

  • Krwiomocz – barwa moczu sugeruje obecność krwi

  • Nietrzymanie moczu – mimowolne wydalanie moczu przez pacjenta


Wywiad ratowniczy

Powyższe definicje są twierdzeniami ogólnie przyjętymi w medycynie, jednakże w praktyce wielokrotnie nie jest możliwe posłużenie się nimi, przeprowadzając wywiad z pacjentem. Po pierwsze, pacjent wiele definicji będzie łączył w jedną (np. oddawanie moczu w nocy może potraktować po prostu jak wielokrotną mikcję w ciągu doby, bez rozróżnienia pory dnia – może nie być świadomy, że jest to ważna informacja, a ratownik nie dopyta). Po drugie, pacjent zapewne nie zlicza ilości oddawanego w ciągu doby moczu, szczególnie, gdy wcześniej nie miał problemów z układem moczowym. Potrzebne zatem jest uproszczenie i połączenie definicji, które będą wykładnikiem określonego problemu.


  • Pacjent zgłasza problemy związane z oddawaniem moczu (np. ból, pieczenie, oddawanie moczu kroplami lub słabym bądź przerywanym strumieniem, uczucie parcia na mocz - dyzuria

  • Pacjent zgłasza zmniejszenie ilości wydalanego moczu - oliguria                      


W tym punkcie należy dodatkowo określić problem, który może polegać na faktycznym zmniejszeniu ilości wydalanego moczu (np. pacjent ma poczucie, że każda mikcja trwa krócej lub samych mikcji jest mniej) oraz na dyzurii, która powoduje, że pacjent wstrzymuje się przed oddawaniem moczu z obawy przed dolegliwościami temu towarzyszącymi.


  • Pacjent zgłasza zatrzymanie moczu - anuria

  • Pacjent zgłasza, że oddaje mocz częściej i/lub w większej ilości (w praktyce, ciężko to pacjentom rozróżnić) niż zazwyczaj – poliuria i częstomocz


Badanie przedmiotowe

Gdzie boli chorego, w przypadku patologii układu moczowego?


  • Ból cewki moczowej (okolica narządów płciowych) – charakterystyczny dla zapalenia cewki moczowej

  • Ból w podbrzuszu (okolica spojenia łonowego) – częsty objaw zapalenia pęcherza moczowego

  • Ból kolkowy okolicy lędźwiowej (często promieniujący do spojenia łonowego) – zazwyczaj w kamicy nerkowej


Stany, z którymi zazwyczaj mogą spotkać się ratownicy medyczni w ramach pracy w ZRM i SOR to przede wszystkim:


  • Krwiomocz

  • Zatrzymanie moczu

  • Kamica nerkowa

  • Ostre uszkodzenie nerek/Ostra niewydolność nerek


K r w i o m o c z

Co prawda krwiomocz dzieli się na mikroskopowy i makroskopowy, ale w ratownictwie medycznym interesuje nas ten drugi, z tego względu, że zabarwienie moczu sugeruje obecność krwi i jest to jedyny objaw. W mikroskopowym, czyli krwinkomoczu ta barwa można pozostać niezmieniona, a o zwiększonej liczbie erytrocytów dowiedzieć się można jedynie z badań laboratoryjnych.


Przyczyny

Przyczyny dzielą się na kłębuszkowe, pozakłębuszkowe i inne. Dwie pierwsze ze względu na miejsce, gdzie krwinki czerwone przedostają się do moczu.


  • Kłębuszkowe – ostre lub przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

  • Pozakłębuszkowe (ok. 90% przypadków)


- Górny odcinek układu moczowego: kamica moczowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, uraz nerki, zakrzepica żył nerki


- Pęcherz moczowy i cewka moczowa: zapalenie, uraz, kamienie, nowotwór


- Stercz: łagodny rozrost, zapalenie, nowotwór


- Inne – intensywny wysiłek fizyczny, gorączka, stosunek płciowy, skaza krwotoczna, domieszka krwi menstruacyjnej


Wskazówki

Krwiomocz może być objawem wielu chorób, dlatego niezmiernie ważna jest diagnostyka i leczenie szpitalne. Poniżej kilka kwestii, o których warto pamiętać w kontakcie z pacjentem:


  • Zabarwienie moczu, które sugeruje krwiomocz może wynikać z obecności barwników pochodzących z żywności (buraki, rabarbar) lub leków (senes, ryfampicyna, fenoloftaleina).

  • Wielu pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie bagatelizuje ten objaw. Postępowanie diagnostyczne w szpitalu wtedy jest też konieczne.

  • Krwiomocz często występuje u młodych kobiet z zapaleniem pęcherza i dróg moczowych.


Z a t r z y m a n i e  m o c z u

Przyczyny

Najczęstszą przyczyną zatrzymania moczu są ostre uszkodzenie nerek oraz schyłkowa niewydolność nerek.


Dylemat

Bezmocz, czyli anuria jest częstym objawem, z powodu którego pacjenci wzywają Zespół Ratownictwa Medycznego. Paradoksem jest to, że wbrew pozorom i często w praktyce, do takiego zgłoszenia powinien wyjechać zespół specjalistyczny. Natomiast nagminnie jeżdżą ZRM „P”. Co prawda, całkowite zatrzymanie moczu może nasuwać podejrzenie ostrego uszkodzenia nerek, często wymagającego leczenia nerkozastępczego w szpitalu, to niezależnie od diagnozy postępowaniem na miejscu jest wykonanie cewnikowania pęcherza moczowego. W myśl obowiązujących przepisów ratownik medyczny nie może wykonać tej procedury samodzielnie, więc w przypadku działania w zespole podstawowym ma do wyboru albo wezwać „na pomoc” ZRM „S” albo zawieźć pacjenta do SOR w celu albo wykonania diagnostyki albo jedynie procedury cewnikowania lub wymiany cewnika.



Z a k a ż e n i e  u k ł a d u  m o c z o w e g o (ZUM)

Stwierdza się na podstawie obecności drobnoustrojów w drogach moczowych stwierdzonych za pomocą badania ogólnego i posiewu moczu. Objawia się jednak kilkoma symptomami, które ratownicy medyczni mogą zaobserwować na miejscu zdarzenia. Rodzajów zakażeń układu moczowego jest mnóstwo. Jeszcze większy jest podział na powikłane i niepowikłane etc. Upraszczając objawami ZUM są przede wszystkim:


  • Dyzuria i częstomocz

  • Nietrzymanie moczu i krwiomocz

  • Tkliwość uciskowa okolicy nadłonowej (jeśli zapaleniem objęty jest pęcherz moczowy)


Należy pamiętać, że zakażenie układu moczowego nie powinno być bagatelizowane, gdyż obraz kliniczny może zakończyć się nie tylko na łagodnym zapaleniu pęcherza moczowego, ale nawet na urosepsie.


Kiedy pacjent powinien znaleźć się w szpitalu?

Wskazaniami do hospitalizacji z powodu ZUM najogólniej są:


  • Nieprawidłowości dróg moczowych

  • Osłabiona odporność

  • Niewydolność nerek

  • Współistniejące inne choroby


Na leczone (np. przez POZ) zakażenie układu moczowego mogą zwrócić uwagę także leki, które przyjmuje pacjent. Warto zapamiętać kilka nazw od tych najprostszych dostępnych bez recepty po silne antybiotyki.


  • Fenazopirydyna (w Polsce Nefrecil) - lek zmniejszający uczucie pieczenia i parcia na pęcherz odczuwanego czasem przy zakażeniu pęcherza

  • Antybiotyki: Nitrofurantoina, Trimetoprym, Sulfametoksazol, Cefalosporyny

  • Chemioterapeutyki z furaginą: Furagin, neoFuragina, uroFuragina

  • Preparaty ziołowe typu: Urosept


Zalecenie dla pacjenta

W sytuacji, kiedy po interwencji ZRM pacjent pozostaje w domu należy zalecić, aby:


  • Pacjent zgłasza problemy związane z oddawaniem moczu (np. ból, pieczenie, oddawanie moczu kroplami lub słabym bądź przerywanym strumieniem, uczucie parcia na mocz - dyzuria

  • Pacjent zgłasza zmniejszenie ilości wydalanego moczu - oliguria                      

0
K a m i c a  n e r k o w a

Za wystąpienie kamicy odpowiada odkładanie się złogów moczowych w nerkach, które następnie przedostają się do dalszych części układu moczowego. Kamienie nerkowe składają się w większości przypadków ze szczawianów i fosforanów wapnia (pomijając zatem uwarunkowania genetyczne, wynikają z nieprawidłowej diety lub przewlekłych zaburzeń elektrolitowych).


Przyczyny

Zważywszy na fakt, że rozpoznanie stawia się często na podstawie wywiadu warto zwrócić uwagę przede wszystkim na:


• Nawracające infekcje dróg moczowych


• Przyjmowanie małej ilości płynów


• Odchudzanie się i dieta bogatobiałkowa


Objawy

Typowymi objawami klinicznymi są przede wszystkim:


• Kolka nerkowa - silny ból w okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do podbrzusza, który jest spowodowany utrudnionym odpływem moczu z nerki. Ból może być sprowokowany lub nasilony przez uderzenie pięścią badającego w grzbiet otwartej ręki, która powinna zostać przyłożona w okolicy kręgosłupowo-żebrowej - objaw Goldflama dodatni


• Krwiomocz i bolesne, częste oddawanie moczu


• Nudności i wymioty - spowodowane odruchowym porażeniem czynności przewodu pokarmowego


• Pobudzenie ruchowe i niepokój


Bóle o charakterze kolki mogą zmieniać swój charakter w zależności od aktualnego umiejscowienia złogu, który może zmieniać swoją lokalizację. Początkowo dolegliwości bólowe mogą być umiejscowione w okolicy lędźwiowej, a później promieniować np. do okolic narządów płciowych i wewnętrznej części uda.


Różnicowanie

Kamica nerkowa nie jest schorzeniem trudnym do rozpoznania, chociaż zawsze trzeba mieć na uwadze (pomimo pozytywnego wywiadu i objawów) inne przyczyny wyżej wymienionych dolegliwości:


• Zakrzepica żył nerkowych


• Dyskopatia lędźwiowa


Zapalenie wyrostka robaczkowego


• Ciąża pozamaciczna


• Półpasiec


• Skręt jądra



Postępowanie

Napad kolki nerkowej zazwyczaj nie jest stanem zagrożenia życia i możliwe jest skuteczne postępowanie na miejscu zdarzenia. Przede wszystkim należy rozważyć podanie:


• Leków przeciwbólowych (ketoprofenum)


W ZRM ketoprofenum w postaci roztworu w ampułkach można spotkać jako Ketonal (http://leki.urpl.gov.pl/files/Ketonal_roztw_50mgmll.pdf), ewentualnie Ketoprofen SF (http://leki.urpl.gov.pl/files/17_KetoprofenSF_50_roztw.pdf).


Charakterystyka Produktu Leczniczego nie przewiduje podawania ketoprofenu w formie infuzji dożylnej w postępowaniu przedszpitalnym, pomimo tego codzienna praktyka wygląda zapewne inaczej. Producent Ketonalu podaje informację, że podawanie i.v. dozwolone jest jedynie w warunkach szpitalnych, natomiast producent preparatu Ketoprofen SF w ogóle jako jedyną formę przewiduje podanie domięśniowe. Jednocześnie tak naprawdę sugeruje podaż i.m. również warunkach szpitalnych, bo jak inaczej można interpretować zalecenie, iż: "należy obserwować pacjenta co najmniej przez godzinę po podaniu produktu".


Sprawa ketoprofenu jest tym bardziej ciekawa, że producent Ketonalu we wskazaniach podaje niektóre zespoły bólowe o umiarkowanym nasileniu (ból związany z kamicą nerkową zatem można łagodzić), natomiast Ketoprofen SF zgodnie z ulotką przeznaczony jest wyłącznie w ostrym bólu spowodowanym zapaleniem i zwyrodnieniem stawów.


Zatem wg Charakterystyki Produktu Leczniczego ratownik medyczny może podać ketoprofen (Ketonal) w dawce jednorazowej 100 mg i.m.


• Leków rozkurczowych (drotaweryna)


W praktyce ZRM do wykorzystania jest No-Spa (http://www.sanofi-aventis.com.pl/produkty/Nasze%20produkty/No-Spa_Ampulki_ChPL_03_2013.pdf), która z reguły powinna być podawana w dawce 40-80 mg im. W przypadku ostrego napadu kamicy nerkowej dozwolone jest zastosowanie 40 do 80 mg No-Spy dożylnie.


Literatura podaje także możliwość podaży atropiny jako leku pomocniczego w stanach spastycznych mięśniówki gładkiej w jamie brzusznej (kolka żółciowa, nerkowa) – dorośli i.m. lub i.v. 0,5–1 mg (za: http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=107). Jednak w praktyce lekiem pierwszego rzutu jest drotaweryna (No-Spa) i w zespole podstawowym przy tym powinno się pozostać, ze względu na działanie bezpośrednie atropiny na funkcję mięśnia sercowego.


Podejście do morfiny jako leku analgetycznego jest dwojakie. Jedne źródła podają informację, że z powodu możliwości obkurczenia moczowodów opioidy są przeciwwskazane w leczeniu bólu pochodzenia nerkowego, co można przeczytać np. w „Chirurgii” pod red. S. Głuszka. A. Szczeklik i P. Gajewski podają zaś opioidy tj. morfina, tramadol, petydyna jako leki w leczeniu analgetycznym kamicy nerkowej. Na portalu MP dr med. Magdalena Kocot-Kępska także zaleca w stosowaniu amulatoryjnym opioidy, w tym morfinę (http://www.mp.pl/bol/ekspert/show.html?id=77499).


Kiedy na SOR?

Niezależnie od decyzji pacjenta w sprawie transportu do szpitala lub pozostania na miejscu należy wdrożyć postępowanie przeciwbólowe. Pacjent nie może zostać pozostawiony w domu i dalej odczuwać dolegliwości bólowe. Transport z kolei to cała droga do karetki, podróż i poczekalnia w SOR. Zważywszy, że zabranie pacjenta do szpitala jedzie z personelem medycznym ambulansem, a nie taksówką - analgezja jest jak najbardziej wskazana zawsze.


Nie zawsze jednak można zostawić pacjenta w domu. W przypadku uporczywej kolki (brak reakcji na farmakoterapię, również zastosowaną przez pacjenta przed przyjazdem ZRM lub kolejne wezwanie), wysokiej gorączki, szczególnie z dreszczami lub wystąpienia anurii pacjent powinien zostać przewieziony na SOR celem konsultacji urologa/chirurga.



O s t r a  n i e w y d o l n o ś ć  n e r e k

Choroba zawiła i złośliwa. Diagnoza powinna opierać się przede wszystkim na znalezieniu przyczyny wywołującej, tym samym obejmować chorobę podstawową. Ostre uszkodzenie nerek prowadzące do ostrej niewydolności nerek jest zespołem objawów spowodowanym zaburzeniem wielu funkcji, za które odpowiedzialne są nerki w organizmie człowieka. Najważniejsze z nich to:


Funkcja wydalnicza (uboczne produkty przemiany materii)


• Funkcja wewnątrzwydzielnicza (wytwarzanie erytropoetyny)


• Funkcja homeostatyczna (utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz mechanizmów regulacji wolem ii, a co za tym idzie ciśnienia tętniczego krwi)


Funkcja metaboliczna (glukoneogeneza i procesy detoksykacji organizmu)


Przyczyny ostrej niewydolności nerek dzieli się na przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe, które utrudniają postawienie szybkiej diagnozy ratowniczej. Najogólniej rzecz ujmując, jeśli występują objawy hipowolemii, to przyczyna jest przednerkowa. Spowodowana jest zmniejszeniem objętości krwi krążącej, co prowadzi do niedokrwienia i destabilizacji funkcji nerek. Zamknięcie dróg wyprowadzających mocz świadczy o pozanerkowej przyczynie, a wszelkie zmiany czynnościowe w samych nerkach (np. w przebiegu ostrych zatruć) to przyczyna nerkowa.


Cecha, która łączy wszystkie te trzy przyczyny patologii jest nagłe ustanie (lub ograniczenie) czynności wydalniczej nerek, co prowadzi do:


• Zaburzeń wodno-elektrolitowych (hiperkaliemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipermagnezemia) – „nerki chore =zaburzenia jonowe”.


• Zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej (kwasica metaboliczna na skutek upośledzenia wydalania kwasów oraz wchłaniania zwrotnego zasad).


Przyczyny

Podział przyczyn ze względu na lokalizację patologii:


- Przednerkowa:


Hipowolemia (ostre krwotoki, utrata płynów, transfer płynów do niewłaściwej przestrzeni: zapalenie trzustki, oparzenia, zapalenie otrzewnej)


Zmniejszenie rzutu serca (OZW, tamponada osierdzia, zatorowość płucna, przewlekła niewydolność serca)


- Nerkowa (w zasadzie możliwa do rozpoznania jedynie w szpitalu)


Zmiany zapalne nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek)


Zmiany niezapalne (zatrucia rtęcią, ołowiem, alkoholem, pestycydami)


Zmiany niezapalne spowodowane lekami (NLPZ, antybiotyki, IACE)


Zaburzenia ukrwienia nerek (zakrzepica żył nerkowych)


- Pozanerkowa


Niedrożność moczowodów (przede wszystkim kamica nerkowa)


Wspólną cechą wszystkich postaci ostrej niewydolności nerek jest zespół ostrej mocznicy, który jest powikłaniem upośledzonej czynności wydalniczej nerek. W praktyce może dawać objawy kwasicy metabolicznej (oddech Kussmaula), zaburzeń neurologicznych, problemów z układem krążenia, z układem oddechowym (obrzęk płuc), pokarmowym (nudności i wymioty) oraz problemy z hemostazą (skaza krwotoczna).


U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek zazwyczaj stwierdza się oligurię lub anurię!


Objawy

Należy pamiętać, że:


• zwykle dominują objawy podmiotowe i przedmiotowe stanu chorobowego będącego przyczyną uszkodzenia nerek


• objawy rozwijającej się niewydolności nerek mogą nie zostać zauważone


• pojawiają się objawy niespecyficzne takie jak: osłabienie, nudności, senność, utrata łaknienia


Objawy charakterystyczne różnych okresów niewydolności nerek można podzielić na:


• Wstępny (od zadziałania czynnika szkodliwego do pierwszych objawów uszkodzenia nerek)


Oliguria lub anuria


Poliuria


Normalizacja funkcji wydzielniczej


W ratownictwie w zasadzie dominują dwa pierwsze okresy, gdyż etap wstępny obejmuje czas do kilku godzin, a zaburzenia diurezy, szczególnie u pacjentów bagatelizujących stan zdrowia czas liczony w dniach.


Należy pamiętać, że każde wyraźne zmniejszenie wydalanego moczu lub jego brak powinno sygnalizować czujność ukierunkowaną na niewydolność nerek, szczególnie, jeśli występują dodatkowe objawy, a wywiad może to potwierdzić. Na SOR dodatkowo stwierdzić można pogorszenie biochemicznych parametrów wydolności nerek i zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowo-wodnej.


Postępowanie na miejscu zdarzenia

Badanie ABCDE


• Zapewnienie wkłucia dożylnego


• Założenie cewnika do pęcherza moczowego (jeśli jest możliwość)


• Monitorowanie czynności życiowych


• Leczenie choroby podstawowej (np. wstrząsu, obrzęku płuc, OZW)


Transport do SOR


Lecząc chorobę podstawową należy pamiętać, że w zaburzeniach funkcji nerek przeciwwskazane są inhibitory konwertazy angiotensyny (np. captopril).


Podanie również tym pacjentom ketoprofenu może spowodować zmniejszenie perfuzji nerek na skutek hamowania syntezy prostaglandyn i prowadzić do dekompensacji czynności nerek.


W przypadku kontaktu z pacjentem, u którego stwierdzono przewlekłą niewydolność nerek (a szczególnie u tych, którzy nie są dializowani) możemy spodziewać się stanów zagrożenia życia takich jak:


• Przełom nadciśnieniowy


Stany przewodnienia


Kwasica mocznicowa


Tamponada serca


Posocznica


Choroby układu moczowego to temat rozległy. Trudno zatem wyodrębnić garść konkretów przydatnych wyłącznie w ratownictwie medycznym, zważywszy, że diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniach możliwych do wykonania jedynie w szpitalu. Powyższy artykuł jest jednak próbą usystematyzowania tej wiedzy bez wprowadzania niepotrzebnych szczegółów.


 


Autor: Maciej Latos


Piśmiennictwo dostępne w redakcji na życzenie

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Calgary Tow Truck Service
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny
  • Zarobki ratownika medycznego