Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Elektrostymulacja jako zabieg ratujący życie wykonywany przez ZRM

Artykuł czasopisma "Na ratunek" nr 3/2013

 


Opis przypadku:


Dnia 14 kwietnia 2013 roku o godzinie 17:15, dyspozytor medyczny zintegrowanego stanowiska dyspozytorskiego w Katowicach, przyjął wezwanie do nagłego zasłabnięcia, które miało miejsce na komisariacie Policji w Chorzowie. Z relacji świadka zdarzenia (policjanta, który przesłuchiwał pacjenta), jest to mężczyzna w wieku około 50 lat, u którego wystąpiła nagła utrata przytomności, w chwili przyjęcia wezwania pacjent leżał na ziemi nie reagując na żadne bodźce zewnętrzne, oddychał.


Dyspozytor medyczny w kodzie pierwszym, na miejsce zdarzenia zadysponował zespół ratownictwa medycznego, podstawowy, w skład którego wchodzi dwóch ratowników medycznych. Komisariat jest oddalony od miejsca stacjonowania zespołu około 3 kilometry, więc czas dojazdu zespołu zgodnie ze statusem wyniósł około 4-5 minut od momentu wezwania. Po przyjeździe na miejsce zdarzenia, zespół zadbał o swoje bezpieczeństwo (ubierając choćby rękawiczki), zabrał niezbędny sprzęt ratowniczy (plecak, defibrylator, źródło tlenu oraz nosze parciane). Przy wejściu do komisariatu policji na ratowników czekała żona pacjenta oraz policjant, oboje byli bardzo zdenerwowani i udali się na drugie piętro budynku gdzie w jednym z pokojów doszło do opisanej sytuacji. Nie tracąc czasu jeden z ratowników rozpoczął zbieranie od żony wywiadu medycznego zgodnie ze schematem SAMPLE. Ratownicy dowiedzieli się, że mężczyzna, podczas zatrzymania przez policję był bardzo zdenerwowany, a kiedy chciano go przesłuchać zdenerwował się jeszcze bardziej i nagle osunął się z krzesła na podłogę. Pacjent nie ma alergii, przyjmuje leki na nadciśnienie, na które choruje od ok. 5 lat, ostatni posiłek spożył o godzinie 14.00.


Po wejściu do sali przesłuchań ratownicy zobaczyli mężczyznę leżącego na podłodze (ułożonego wcześniej przez policjanta w pozycji bocznej ustalonej), który był blady, nie reagował na głos ani na ból. Jego stan przytomności zgodnie ze skalą AVPU oceniono na U, był nieprzytomny. Jeden z ratowników rozpoczął badanie ABC, drugi natomiast pomiar ciśnienia skurczowego krwi. W badaniu ABC stwierdzono: A – drożne drogi oddechowe, jednakże z powodu, iż pacjent był nieprzytomny założono rurkę ustno – gardłową Guedela o rozmiarze 90mm, B – 18 oddechów na minutę, podano tlen na maskę z rezerwuarem z przepływem 12 litrów na minutę, C – tętno na tętnicy szyjnej około 30 na minutę, nawrót kapilarny wydłużony do 4 sekund, tętno na tętnicy promieniowej niewyczuwalne. Ciśnienie tętnicze krwi mierzone na lewej i prawej ręce okazało się niewyczuwalne. Jeden z ratowników założył kaniulę dożylną w rozmiarze 18G i podłączył pacjentowi kroplówkę – 500ml 0,9% chlorkiem sodu, poczym wykonał pomiar glukozy z krwi włośniczkowej, otrzymując wynik o wartości  87mg% oraz osłuchał tony serca pacjenta które okazały się być czyste i głośne, zmierzona saturacja okazała się na poziomie 93%. Osłuchując następnie szczyty i podstawy płuca lewego i prawego ratownik stwierdził symetryczny szmer pęcherzykowy. Drugi z ratowników, w tym samym czasie wykonał 12–odprowadzeniowe EKG, które wykazało blok przedsionkowo–komorowy III stopniaz miarową i wolną akcją komór ok. 30 uderzeń na minutę. Ratownicy odczytując EKG nie wykluczali OZW pamiętając, że całkowity blok przedsionkowo komorowy jest częstym powikłaniem OZW wywołanym skurczem tętnicy wieńcowej.


Pacjentowi podano łącznie 2mg atropiny i.v w dawkach 0,5mg, 0,5mg oraz 1mg w odstępach 3-5 minutowych w celu osłabienia wpływu działania nerwu błędnego, jednakże podanie leku nie przyniosło żadnej poprawy. Drugi z ratowników w tym samym czasie uzyskał kolejny dostęp dożylny zakładając kaniulę G18 i rozpoczął przetaczanie kolejnych 500ml 0,9% chlorku sodu, (wcześniejsza kroplówka powoli się kończyła), do której podano adrenalinę w dawce 2µ/min. Dlatego podano dawkę 1mg w 500 ml 0,9% NaCl, przetaczając płyn w przepływie 20 kropli/min. 


W związku z narastającymi u pacjenta objawami niewydolności krążenia mogącymi skutkować nagłą śmiercią sercową oraz brakiem efektywnego działania leczenia farmakologicznego ratownicy podjęli, dla dobra pacjenta, decyzję o wykonaniu przezskórnej zewnętrznej elektrostymulacji serca. Jest to procedura niestandardowa w zespołach typu P, ponieważ ratownik nie może sam wykonać elektrostymulacji przezskórnej, a jedynie pod nadzorem lekarza. Biorąc jednak pod uwagę sytuację w jakiej znaleźli się ratownicy oraz krytyczny stan pacjenta elektrostymulacja pozostała jedynym zabiegiem ratującym życie w warunkach przedszpitalnych. Wykonano ją za pomocą przylepionych do klatki piersiowej elektrod żelowych ze złączem quick combo. Elektrostymulację ustawiono tak, aby w ciągu jednej minuty uzyskać 70 wyładowań z amplitudą prądu impulsu stymulującego 45mA. Wyniki badania EKG oraz wdrożonego leczenia, skonsultowano następnie za pomocą wykonanej teletransmisjiz Instytutem Kardiologii w Chorzowie przy ulicy Strzelców Bytomskich. Po chwili rozmowy z lekarzem dyżurnym zapadła decyzja o pilnym transporcie chorego bezpośrednio na odział kardiologii. Dzięki obecności policji przemieszczenie pacjenta z drugiego piętra do ambulansu stojącego przed wejściem odbyło się bardzo sprawnie. W ambulansie jeden z ratowników ponownie ocenił ABC: A – drożne, B – 16 oddechów na minutę, C – 56 uderzeń na minutę, nawrót kapilarny wydłużony do 3 sekund, tętno na tętnicy promieniowej oraz ciśnienie tętnicze krwi w dalszym stopniu niewyczuwalne. Przed wyjazdem postanowiono jeszcze ocenić świadomość mężczyzny oraz jego stan neurologiczny: U - nieprzytomny w skali AVPUi 3 punkty w skali Glasgow: 1 punkty na 6 w odpowiedzi ruchowej, 1 punkt na 5 w odpowiedzi słownej oraz 1 punkt na 4 na otwieranie oczu. Źrenice były normalnej wielkości symetrycznie reagujące na światło. Pomimo złej oceny stanu przytomności pacjenta nie intubowano, ze względu na posiadany przez niego, własny, wydolny oddech oraz z obawy o podrażnienie nerwu błędnego, którego działanie mogłoby pogorszyć stan zdrowia chorego mężczyzny. W trybie alarmowym przetransportowano pacjenta do Instytutu Kardiologii w Chorzowie, oddalonego od miejsca zdarzenia ok. 3km, gdzie czekał na pacjenta wcześniej poinformowany zespół specjalistów oddziału kardiologii inwazyjnej, którzy mieli przygotować pacjenta do wszczepienia elektrody endokawitarnej. W czasie transportu ratownik będący w przedziale medycznym prowadził ciągłą ocenę stanu pacjenta oraz wpływu na niego przezskórnej elektrostymulacji zewnętrznej.


Podsumowanie:


        Artykuł został napisany również pod kątem sytuacji, kiedy na miejscu zdarzenia jest zespół ratownictwa medycznego typu podstawowy i trafia się pacjent ,który jest w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia. A jedyną możliwością aby zapobiec  wystąpieniu nagłego zatrzymania krążenia jest wykonanie tzw. procedury niestandardowej ,ale czy zespół P może taką wykonać, zakładając że szpital jest w dużej odległości od miejsca zdarzenia i nie ma dostępu do zespołu specjalistycznego? W każdej karetce powinien się znaleźć defibrylator z możliwością użycia funkcji elektrostymulacji, również każdy członek ZRM potrafi  wykonać zabieg elektrostymulacji czy kardiowersji. Prawdopodobnie nie wykonanie tego zabiegu przez ten zespół skończył by się nagłym zatrzymaniem krążenia i zgonem sercowym. Czy w każdej sytuacji najważniejsze są procedury? Jeżeli członek ZRM wie jak wykonać taki zabieg i ma do tego odpowiedni sprzęt to czy musi czekać aż dojdzie do NZK i wtedy zacznie działać? Zapewne takie sytuacje zdarzają się bardzo często, myślę że najwyższy czas pomyśleć o zmianach systemowych pracy w zespołach typu „P”.


Artykuł z magazynu "Na Ratunek" numer 3/2013


Autorzy: Klaudiusz Nadolny , Paweł Zielonka 


 

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Zobacz profil - jogi2588
"do której podano adrenalinę w dawce 2µ/kg/min. Od żony otrzymano informację, że pacjent waży ok. 75kg, dlatego podano dawkę 1,5mg, przetaczając płyn przez 1min. "

Coś tu jest nie tak... Dawka adrenaliny w bradykardii nie reagującej na atropin wynosi od 2-10µ/min (nie na kg) chciał bym to widzieć jak człowiek dostaje w ciągu minuty 1,5mg adrenaliny we wlewie z 500ml NaCl0,9% i ten sam błąd jest w artykule "na ratunek".. No chyba, że się mylę bo i tak może być jeżeli tak jest to z góry przepraszam za głupi komentarz.. Pozdrawiam
Zobacz profil - Majga
  • Majga
  • 21:03, 17.09.2013
Zgadza się, algorytm postępowania w bradykardii mówi 2-10µg/min. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji
Zobacz profil - Klaudiusz
Zgadza się, dlatego też zostało to zmienione, dziękuje za uwagę
Zobacz profil - Klaudiusz
Czas najwyższy pomysleć, co ma zrobić zespół podstawowy w takiej sytuacji..
Zobacz profil - jogi2588
Postępowanie zgodnie z Prawem:
Atropina ---> brak reakcji--->Adrenalina 2-10µg/min (czyli w 500ml NaCl 0,9% +1mg Adrenaliny ustawiamy przepływ ok. 20kropli na minutę co daje nam pożądana dawkę ok 5µg/min... Ewentualne stymulacja mechaniczna :):) (czyli uderzenie własną reką okolice serca) z życia wiem, że serducho potrafi zareagować.

Postępowanie łamiąc prawo (dla dobra człowieka)
Brak reakcji na atropinę---> Elektrostymulacja przezskórna ( i wszystko co się z tą elekt... wiąże czyli Sedacja i Anaglezja itp...
Zobacz profil - jogi2588
Znaczy się źle napisałem z tą adrenaliną nie 5µg/min a 2µg/min gdy w 500ml NaCl 0,9% + 1mg Adrenaliny w przepływie 20kropli/min. daje nam dawkę 2µg/min... Pozdrawiam

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Zgodniezprawem
  • Przyczepa do transportu?
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny