Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Glasgow Coma Scale w praktyce ZRM

Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na pewne sytuacje szczególne, które podczas oceny pacjenta wg skali GCS, mogą sprawić problem osobie badającej.

 





Glasgow Coma Scale w praktyce zespołów ratownictwa medycznego


Osobom związanym na co dzień z medycyną ratunkową z całą pewnością doskonale znana jest skala GCS (Glasgow Coma Scale) służąca do oceny ilościowych zaburzeń przytomności. Wprowadzona została po raz pierwszy w 1974 roku przez neurochirurgów (Grahama Teasdale i Bryan’a J. Jenett’a) i spotykamy się z nią niemal na każdym kroku, wypełniając choćby medyczną dokumentację badania pacjenta. Czy jednak potrafimy się nią prawidłowo w każdej sytuacji posłużyć? Celem niniejszego artykułu jest zwrócenie uwagi na pewne sytuacje szczególne, które podczas oceny pacjenta wg GCS mogą sprawić nieco problemu. Sam osobiście w praktyce spotykałem się z nimi wielokrotnie, chciałbym więc podzielić się swoimi spostrzeżeniami oraz wątpliwościami.


            Po pierwsze należało by zadać sobie pytanie czemu służy skala GCS? Wiemy, iż w praktyce nie sięgamy do niej na samym początku badania pacjenta. Myśląc tu o osobie w stanie bezpośredniego zagrożenia życia wraz z oceną parametrów życiowych (ABC) oceniamy stan świadomości za pomocą innej skali - AVPU. Działając bodźcem słownym i/lub delikatnym bólowym wiemy już po chwili czy pacjent jest A – przytomny (alert), V – reagujący na to co do niego mówimy (voice), P – reagujący jedynie na bodźce bólowe (pain), czy też U – nie reagujący na żadne bodźce (unresponsive). Dla pełnego ustalenia rozpoznania oraz przyczyn zaburzeń przytomności badanie pacjenta zostaje uzupełnione o wywiad SAMPLE (AMPLE) oraz badanie fizykalne. Dopiero nieco później, kiedy przychodzi czas na wypełnienie dokumentacji, wracamy myślami do sytuacji zastanej i oceniamy stan przytomności wg tabeli GCS, co nie stanowi w żadnym wypadku błędu w naszym postępowaniu. Czemu w takim razie służy skala Glasgow skoro nie wpływa bezpośrednio na pierwsze, często kluczowe decyzje podejmowane w stosunku do pacjenta? Otóż głównym jej celem jest ocena progresji zaburzeń przytomności i możliwość porównania zmian stanu przytomności pacjenta w czasie. Tak naprawdę dopiero kolejna osoba, która będzie miała kontakt z tym samym pacjentem (np. lekarz SOR przejmujący go od personelu ZRM) wyciągnie właściwe wnioski, porównując obecny stan chorego z poprzednim w każdej z trzech kategorii (otwieranie oczu, odpowiedź słowna i odpowiedź ruchowa). Można to porównać do sytuacji kiedy u pacjenta z ostrym incydentem wieńcowym wykonano dwa zapisy EKG, jeden na miejscu zdarzenia, a drugi na SOR. Załóżmy, iż w obu zapisach spełnione są cechy zawału mięśnia sercowego ściany bocznej – w jednym uniesienia odcinka ST są nieznacznie powyżej normy, w drugim widać ewidentną falę Pardee’go. Prawdziwą progresję, ewolucję zawału widać jednak dopiero po zestawieniu obu zapisów EKG.


            W artykule przeplatają się dwa pojęcia przytomność i świadomość. W praktyce oraz języku potocznym stosowane są często zamiennie, natomiast należy pamiętać, że różnica polega na tym, iż przytomność to stan reaktywności - gotowości centralnego układu nerwowego do reagowania na bodźce pochodzenia zewnętrznego lub wewnętrznego, pojęcie świadomości natomiast zarezerwowane jest jedynie dla określenia orientacji pacjenta w czasie i przestrzeni, jego zorientowania co do własnej osoby, otoczenia i okoliczności zdarzenia.


            Podstawową zasadą, o której nie należy nigdy zapominać podczas oceny pacjenta wg GCS jest to, iż nigdy nie bierzemy pod uwagę zachowania czy wyglądu badanego obserwując go w sposób bierny. Oceniamy jedynie jego reakcję zwrotną na bodziec, którego musimy jako badający być nadawcą. Zasada jest zawsze jedna i niezmienna:


bodziec słowny i/lub bólowy -> reakcja zwrotna -> ocena -> interpretacja wyniku


            Skala GCS służy wyłącznie do oceny ilościowych zaburzeń przytomności uwzględniając trzy stany: senność (somnolentia), półśpiączka (sopor) i śpiączka (coma). Im mniej punktów otrzymuje badany w każdej z kategorii „tym bardziej jest nieprzytomny”. Pamiętać należy również, że oceniamy za pomocą skali Glasgow jedynie stan przytomności pacjenta, a nie np. jego sprawność motoryczną, czy prawidłowość parametrów życiowych. Pacjent sparaliżowany poniżej kręgów szyjnych (np. w przebiegu upadku sprzed kilku lat) może otrzymać 15 punktów w skali. Choć nie wykonał by większości naszych poleceń to z pewnością przymrużył by oczy lub uśmiechnął się gdy go o to poprosimy.


          


Prawdziwe wyzwanie do oceny wg skali Glasgow stanowią pacjenci chorujący psychicznie. W zaostrzeniu swojej choroby ocena takiej osoby wydaje się często zupełnie niemożliwa. Problemem są nie tylko pacjenci pobudzeni czy nie współpracujący. Mogą to być pacjenci z parametrami życiowymi w zupełnej normie, ale bez jakiegokolwiek kontaktu z otoczeniem, często z wyraźnym osłabieniem reakcji na silny nawet bodziec bólowy, na przykład siedzący i wpatrujący się w tzw. martwy punkt. Przykładem mogą tu być osoby starsze z zespołem otępiennym. Tu właśnie tkwi sedno problemu, otóż pacjenci psychiatryczni w zaostrzeniu choroby mają jakościowe, a nie ilościowe zaburzenia świadomości, których w istocie nie obejmuje skala Glasgow, jest to domena psychiatrii. Dodatkowo możemy nie wiedzieć, że osoba np. zatrzymana przez policję zachowująca się irracjonalnie jest schizofrenikiem, czy też ma zespół otępienny. Takie przewlekłe stany, o których możemy jako udzielający pomocy nie wiedzieć to również: alkoholizm, narkomania, lekomania, starość, stany po udarach mózgu, stany po urazach głowy, zatrucia, choroby nowotworowe, czy wyniszczenia organizmu z różnych przyczyn. Wszystkie te stany mogą ze względu na zaburzony kontakt z chorym utrudnić znacznie interpretację jego poziomu świadomości wg GCS w momencie badania. Tym nie mniej sytuacje te nie są usprawiedliwieniem dla pomijania wybranych kategorii stosowanych w skali, zawsze powinna być ona stosowana w swojej pierwotnej formie u wszystkich osób badanych, bez żadnych wyjątków.


Skala Glasgow jest bardzo często stosowana przez ratowników przy pierwszym kontakcie z pacjentem „nieznanym” pod względem medycznym, może zatem być i często bywa nieadekwatna do stanu przewlekle chorego, ale musi zawsze być próbą obiektywnej oceny jego świadomości. Obiektywizm skali Glasgow jest jej atutem, nie wskazuje ona na przyczyny zaburzeń świadomości, tylko waży ilościowo te zaburzenia, a w związku z tym, każdy stan odbiegający od przyjętej normy (15 pkt) jest zaburzeniem świadomości, bez względu na to, czy jest to w przebiegu zdarzenia ostrego, czy też jest to stan przewlekły, czy też wynik urazu maskujący parametr oceniany.


Należy pamiętać również, że skala GCS nigdy nie powinna funkcjonować w oderwaniu od reszty badania fizykalnego, podmiotowego, obserwacji ratowniczej i badań dodatkowych, gdyż wszystkie te elementy składają się na wstępne, a następnie ostateczne rozpoznanie choroby.


Nie powinniśmy zapominać również o ocenie przytomności u pacjentów pediatrycznych. Zmodyfikowaną skalę GCS stosujemy u pacjentów poniżej 5 roku życia. Wynika to z fizjologii dziecka, innej etiologii zaburzeń świadomości niż u osób dorosłych, czy chociażby z faktu odrębności w komunikacji z dzieckiem nie potrafiącym jeszcze mówić.


Kategoria OTWIERANIE OCZU



            W tej kategorii z całą pewnością problem mogą stanowić pacjenci po urazie. Sińce okularowe i obrzęk w okolicy oczu uniemożliwiają często ich otwarcie. Jak zatem ocenić takiego pacjenta? Jeżeli w pozostałych kategoriach otrzyma maksymalną ilość punktów należy przyjąć, że gdyby tylko mógł, otworzył by oczy. Nie mniej jednak, z uwagi na to, że GCS ocenia obiektywne reakcje u poszkodowanego, a ten mimo pełnej świadomości i woli nie może podnieść powiek powinniśmy wystawić za reakcje oczną tylko 1 punkt (odnotowując jednak powód takiej oceny). Nie zasadnym wydaje się pominięcie całkowicie kategorii otwierania oczu u wspomnianego pacjenta i uznanie wyniku badania jako 11/11 (11punktów na 11 możliwych do zdobycia w tym przypadku)


Kategoria NAJLEPSZA ODPOWIEDŹ SŁOWNA



            Pozostańmy przez dłuższą chwilę przy pacjencie po urazie. Pamiętając o zasadzie bodziec – reakcja zwrotna, zwracając się z pytaniami do pacjenta, który skupi na nich swoją uwagę, nie będziemy mieć zapewne żadnych problemów z tym, żeby ocenić, że jest zorientowany i w kontakcie logicznym. Pamiętajmy przy tym, że jedyną możliwością porozumienia się z pacjentem może być w sytuacji obcokrajowców ich język ojczysty lub   w przypadku osób głuchych język migowy, co nie wyklucza oczywiście możliwości oceny ich zorientowania co do czasu i przestrzeni.


Szczególną uwagę chciałbym zwrócić na pacjentów z tzw. amnezją wsteczną polegającą na utracie pamięci w odniesieniu do zdarzeń, których dana osoba była świadkiem przed urazem. Czym innym jest niezorientowanie w czasie czy przestrzeni, a czym innym wspomniana sytuacja niepamięci wstecznej. Pacjent może wydać się zupełnie nielogiczny czy zdezorientowany w przypadku pytań o okoliczności zdarzenia, natomiast doskonale poradzi sobie z pytaniami typu: czy wie pan gdzie się teraz znajduje? – tak, w karetce, a wie pan kim ja jestem? – tak, ratownikiem, które to pytania pozwolą uznać go za zorientowanego i pozostającego w kontakcie logicznym w chwili badania. Pytania o datę lub nazwisko nie zawsze są pomocne gdyż w przypadku pierwszego każdy ma prawo do zapomnienia jaki jest aktualnie dzień, natomiast charakter drugiego jest zupełnie odwrotny – każdy z nas ma tak głęboko zakodowaną w swojej pamięci odpowiedź na pytanie o nazwisko, że może udzielać jej machinalnie i ograniczając się do tego jednego pytania możemy popełnić błąd określając pacjenta jako zorientowanego.


Jeśli badana osoba reaguje na to co do niej mówimy, czy o co ją pytamy, skupia swoją uwagę, odpowiada nam, ale jej wypowiadane zdania są nielogiczne odejmuje się w kategorii jeden punkt (badany otrzymuje 4pkt). Pacjent może na przykład przywoływać jakąś sytuację z przeszłości, którą wywołała podobna trauma, nie mającą żadnego związku z obecnymi okolicznościami.           
                            


Jak natomiast zinterpretować pacjenta wypowiadającego niewłaściwe słowa i co to właściwie oznacza? Nie chodzi tu wyłącznie o to, że słowa są słyszalne i rozpoznawalne lecz nie układają się w logiczną wypowiedź, ale bardziej o to, że pacjent wypowiada je niezależnie od naszego bodźca. Mimo faktu, że do niego mówimy, nie skupia na nas swojej uwagi (często bodźcem jest tu już nie bodziec słowny, a bólowy). Przykładem może być pacjent w upojeniu alkoholowym (wspomniany pacjent otrzymuje 3pkt w kategorii odpowiedzi słownej).


Kolejną niezmiernie istotną kwestią jest odróżnienie niezrozumiałych dźwięków artykułowanych przez pacjenta (często jest to pojękiwanie) od dźwięków oddechowych. Chrapliwy, charczący oddech u pacjenta nieprzytomnego leżącego na wznak (z powodu częściowej niedrożności dróg oddechowych) nie jest artykułowany przez niego, nie jest też związany w żaden sposób z zasadą bodziec – reakcja zwrotna. Jeśli działając bodźcem bólowym pacjent dodatkowo będzie artykułował niezrozumiałe dźwięki, dopiero wówczas otrzyma w tej kategorii 2pkt., jeśli mimo bodźca nie będzie żadnej reakcji, otrzyma tylko 1 punkt.


Zdarzają się również sytuacje, kiedy obiektywna ocena chorego w kategorii słownej bywa niezmiernie trudna, a niekiedy nawet niemożliwa. Przykładem mogą być chorzy z afazją w przebiegu udaru mózgu, urazem szczękowym, czy z obrzękiem języka. Pacjenci upojeni alkoholem z kolei mogą postawić osobę badającą w sytuacji, kiedy to najprościej w świecie nie będą sobie życzyli z nią rozmawiać, a na wszelkie pytania odpowiadać będą np. „wulgaryzmami”. Ponieważ za pomocą skali Glasgow należy oceniać to „co widzi się i słyszy” w reakcji na bodziec, czyli przedkładać obiektywizm oceny ponad własne subiektywne odczucia, zasadnym wydaje się oceniać wulgaryzmy jako nieodpowiednie słowa, afazję częściową jako niezrozumiałe dźwięki, afazję całkowitą jako brak reakcji itd. Obrzęk języka, uraz w obrębie żuchwy, czy szczęki jest tylko mechanicznym utrudnieniem artykułowania mowy, tym niemniej taką rzeczywistą wymowę pacjenta należy ocenić, nawet jeśli z badania szczegółowego wynika ewidentnie, że poszkodowany jest z logicznym kontaktem. Wszelkie wspomniane sytuacje wpływające na wynik oceny GCS w tej kategorii również powinny zostać wyraźnie odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.


Kategoria NAJLEPSZA ODPOWIEDŹ RUCHOWA



            Choć rozpoznanie pacjenta, który samodzielnie i w sposób adekwatny spełnia polecenia jest łatwe, problem może pojawić się wówczas, gdy na skutek obniżenia poziomu świadomości odpowiedź ruchowa badanej osoby będzie zaburzona. 


            Pacjent po urazie fizycznym będący w szoku, poszkodowany bez widocznych urazów, ale w szoku pod wpływem okoliczności zdarzenia, pacjent pod wpływem alkoholu, środków odurzających, itp., którego odpowiedź jest inna niż najlepsza z całą pewnością powinien być oceniony na mniej niż 6 punktów w tej kategorii.


Wyobraźmy sobie na przykład pacjenta po wypadku w tartaku, który doprowadza do amputacji dłoni. Poszkodowany siedzi oparty o ścianę, trzyma zdrową ręką krwawiący kikut, jęczy z bólu, jest w szoku. Choć patrzy na nas i potencjalnie rozumie co do niego mówimy oraz to, o co go prosimy, nie wykonuje naszych poleceń z powodu bólu, lokalizując wyraźnie jego umiejscowienie. Pacjent otrzymuje zatem 5 pkt zamiast 6 pkt w tej kategorii skali GCS.


Jeżeli natomiast spotkamy w swojej praktyce chorego, który w miejsce, gdzie zadamy mu stymulujący bodziec przywiedzie swoją kończynę, jego reakcja powinna być określona jako lokalizacja miejsca zadawanego bólu (lokalizuje bodziec bólowy – 5pkt). Z kolei wycofywanie kończyny, na którą działamy bodźcem bólowym lub też grymas twarzy, a bez reakcji ze strony kończyn, u osoby bez logicznego kontaktu słownego, winniśmy potraktować jako odpowiedź wycofania (4pkt). Takie są często reakcje choćby u pacjentów pod wpływem alkoholu, środków odurzających narkotycznych, po nadużyciu leków psychotropowych, po udarze mózgowym z afazją mieszaną, itp.          


Zaobserwowanie charakterystycznej reakcji zgięcia lub wyprostu kończyn w odpowiedzi na bodziec nie sprawia z reguły trudności oceniającym. Chciałbym jednak podkreślić fakt, iż w swojej praktyce możemy mieć do czynienia z pacjentami reagującymi w ten sposób nie tylko z powodu odmóżdżenia czy odkorowania po urazach czaszkowo-mózgowych, ale również w przebiegu udaru mózgu czy choćby w kacheksji.


           


Osobliwością w ocenie reakcji ruchowej jest pacjent z tetraplegią. Winniśmy zawsze brać pod uwagę możliwość takiego stanu neurologicznego, szczególnie, gdy na to wskazuje mechanizm urazu lub badanie podmiotowe. W związku z tym błędem jest ocena odpowiedzi ruchowej na bodziec bólowy zadany tylko w jednym miejscu i ograniczony jedynie do kończyn. We wspomnianym przypadku należało by zatem zadać bodziec stymulujący również w obszarze głowy (np. małżowiny usznej), a obserwowany grymas twarzy, to dla kategorii odpowiedzi ruchowej co najwyżej 4pkt, wyraźne przygięcie głowy to 3pkt, a ruch odgięcia grzbietowego to 2pkt.


Ostatnią grupą pacjentów, na których chciałbym zwrócić uwagę są osoby, które symulują stan utraty przytomności. Choć może nastręczyć to sporo kłopotów (przynajmniej na początku kariery zawodowej), próba określenia stopnia przytomności takich osób w skali GCS jest wymogiem badania szczegółowego. Pamiętając o tym, że skala Glasgow jest obiektywną wyceną stanu świadomości w reakcji na bodźce, wynik takiego badania może być <15pkt, co nie jest błędem, nawet jeżeli w dalszej perspektywie rozpoznanie symulacji potwierdzi się.


            Wraz z nabywaniem doświadczenia zawodowego prawidłowe rozpoznania rzeczywistego poziomu zaburzeń przytomności jest co raz to łatwiejsze. Tym niemniej, każdą wątpliwość w ocenie stanu pacjenta winniśmy zawsze interpretować na korzyść pacjenta.


Wnioski:


Skala GCS jest obiektywną i szczegółową oceną stanów zaburzeń przytomności tylko wtedy, jeżeli ocena taka jest procesem dynamicznym, czyli porównaniem powtarzanych pomiarów.


Skala GCS jest tylko jednym z elementów składających się na badanie poszkodowanego i nie można wyłącznie na jej podstawie stawiać rozpoznania ratowniczego.


Tylko wraz z nabywaniem doświadczenia ratownik podnosi jakościowo umiejętność stosowania tej skali w praktyce.


 


Autor: mgr Sławomir Nawrot


 


 

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Zobacz profil - gosc
  • gosc
  • 20:59, 16.11.2013
Świetny artykuł. Chyba rzadko ktoś z nas przyznawał się do problemu z interpretacją skali GCS.
Zobacz profil - Wera_P
Bardzo dziękuję za ten artykuł. Dobrze wytłumaczone!

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny
  • Zarobki ratownika medycznego
  • Służby