Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

O pacjencie urazowym - specjalista medycyny pola walki

  • Autor: rescue

O niewidocznym krwawieniu, USG w ambulansie i wiotkiej klatce piersiowej mówi Prof. Waldemar Machała



Wywiad odbył się po spotkaniu "Ratownictwo Po Godzinach" w Szczecinie w dniu 15 kwietnia 2015 r. Dziękujemy Organizatorom za wpółpracę.


 



Ratunek24: Jak postępować z pacjentem z niekontrolowanym krwawieniem w obrębie brzucha? Czy ratownicy medyczni transportując takiego pacjenta mają stosować ograniczoną płynoterapię?


Pan Prof. Waldemar Machała: Chory, który ma krwotok niewidoczny, czyli zdefiniowany według dotychczasowej nomenklatury jako nierzadko krwotok wewnętrzny, jest bardzo ciężkim do prowadzenia chorym. Z tego względu, że dominują u niego cechy wstrząsu hipowolemicznego, o nieznanej jednak dynamice. Możemy, co najwyżej szacować objętość utraconej krwi na podstawie stanu ogólnego, stanu świadomości , bladości powłok skórnych, powrotu tętna włośniczkowego, częstości pracy serca i ciśnienia tętniczego krwi, podejżewając, że coś niepokojącego się z tym chorym dzieje. W takich okolicznościach jedynym rozsądnym postępowaniem jest jak najszybszy transport do szpitala z podjęciem tlenoterapii i wspomagania oddechu. Nawet bez konieczności zabezpieczenia dostępu donaczyniowego i przetaczania płynów, pod warunkiem jednak, że czas transportu do szpitala nie będzie dłuższy niż 4-12 min. Tak się obecnie uważa. W sytuacji, gdyby się jednak okazało, że czas dojazdu do szpitala jest dłuższy niż 12 minut, poświęcamy czas na wprowadzenie kaniuli do naczynia albo do środkościa i transportujemy chorego, przetaczając płyn. Zgodnie ze standardem, obowiązuje przetoczenie krystaloidów w pierwszym momencie i dopiero potem koloidów w stosunku objętościowym 3:1, czyli trzy jednostki krystaloidów do jednej objętości koloidów, ale z taką prędkością żeby ciśnienie skurczowe nie przekraczało 70 mmHg (a maksymalnie 80 mmHg). To powoduje, że ciśnienie średnie utrzymujemy na poziomie 40-50 mmHg. Postępowanie takie nosi nazwę permisywnej hipotensji, tj. takiej o jaką nam chodzi, jaką zaplanowaliśmy. Dlaczego? Ano, bo wiedząc, że objętość traconej krwi zależy od wartości ciśnienia tętniczego krwi – mamy nadzieję, że ranny straci w takich okolicznościach najmniejszą objętość krwi, przy zachowaniu minimalnego przepływu narządowego.Oczywiście prowadzimy również tlenoterapię.


R24: Jak postępować z najtrudniejszymi pacjentami, którzy mają niekontrolowane krwawienie oraz równocześnie uraz głowy? Czy tak niskie ciśnienie nie będzie dla nich niebezpieczne?


WM: Oczywiście, że będzie dla nich niebezpieczne. Natomiast chcąc utrzymać ciśnienie perfuzyjne mózgowe bliskie wartościom prawidłowym, podejmujemy ryzyko dowiezienia do szpitala martwego człowieka. Wypadek i uraz są zawsze pewnym kompromisem. Chory z niekontrolowanym krwawieniem, bez względu na stan kliniczny, zawsze powinien być traktowany w pierwszej kolejności jako pacjent krwawiący, a nie pacjent z urazem ośrodkowego układu nerwowego. Amerykanie mówią, że „N” (neurology) jest zawsze po „ABC” i mają rację. Czyli ocena funkcji neurologicznych i stan neurologiczny musi odbywać się zawsze po badaniu „ABC” i jeśli zatamujemy krwotok, róbmy wszystko, żeby chory miał właściwe ciśnienie perfuzyjne. „To control bleeding first”, zatem wpierw zatamuj krwawienie.


R24: Czy istnieją inne sposoby zabezpieczenia krwawienia niewidocznego, np. do brzucha?


WM: Prowadzone są prace nad systemem DARPA. To swego rodzaju pianka rozprężająca się w jamie otrzewnej, którą się wstrzykuje przez specjalną igłę w warunkach przedszpitalnych.. Działa ona na zasadzie pianki do okien - wypełnia jamę otrzewnową, tamując krwawienie. Oczywiście, to są doświadczenia pola walki u rannych żołnierzy, którzy takiego typu obrażeń doznają. Nie jest to żadne postępowanie rutynowe w zespołach ratunkowych, tylko faza doświadczalna wyłącznie, która może będzie skuteczna. Natomiast, jeżeli mielibyśmy zastosować kompresję z zewnątrz brzucha, nie jesteśmy w stanie krwawienia opanować.


R24: Postępowanie to jedno, ale również sama diagnoza krwawienia niewidocznego może i wielokrotnie jest problematyczna. Jak postępować, jeśli podejrzewamy krwawienie do wewnątrz ciała, ale nie mamy pewności?


WM: Wystarczy wykonać badanie ultrasonograficzne, w schemacie e-FAST. Prosty aparat do echokardiografii to koszt około 45000 zł. Masa tego aparatu to ok. 4,5 kg. Przygotowanie aparatu do pracy to ok. 18 sekund – tyle trwa jego włączenie.


R24: Jak przygotować zatem ratowników medycznych w ambulansach typu P do wykonania e-FAST w opiece przedszpitalnej?


WM: Przede wszystkim należy zacząć od najprostszego, czyli kupić aparat do USG – nie ma innej opcji.


  


R24: Czyli przewiduje Pan, że ratownictwo medyczne pójdzie w tym kierunku w przypadku diagnostyki niekontrolowanego krwawienia?


WM: Ratownictwo jeszcze parę lat temu nie miało ambulansów, nie miało respiratorów transportowych, nie miało wielu urządzeń, które są w tej chwili oczywiste, jak np. maski krtaniowe. Możemy oczywiście bronić się przed nowymi technologiami i mówić, że to jest bez sensu. Jednak pamiętajmy, że nikt nie będzie chciał zrobić z ratownika czy lekarza ratunkowego, diagnosty ultrasonograficznego. Ratownik w opiece przedszpitalnej może w oparciu o mechanizm urazu podejrzewać obecność płynu w jamach ciała, ale dzięki badaniu USG, ma szansę to potwierdzić. Jeśli jest płyn, powiadamia szpital, żeby przygotowywał zespół operacyjny do przeprowadzenia zabiegu. Chirurg oczywiście musi potwierdzić krwawienie przykładając głowicę, co dla mnie jest zrozumiałe. Ale unikniemy sytuacji, w których chory niestabilny hemodynamicznie trafia na tomografię komputerowa, podczas której umiera. Jesteśmy w stanie uniknąć sytuacji z pewną diagnozą, ale martwym pacjentem w efekcie.


R24: Co się zmienia w postępowaniu zespołu na miejscu zdarzenia dzięki zdiagnozowaniu krwawienia za pomocą USG?


WM: Zmienia się bardzo ważna rzecz, a mianowicie, możliwość powiadomienia szpitala o potrzebie szybkiego przygotowania zespołu operacyjnego. Jeśli zespół operacyjny będzie działał w normalnych warunkach, to nie musi czekać bezczynnie na pacjenta, tylko będzie przygotowywał się do wykonania operacji. Jeżeli tylko team leader - chirurg przyłoży swoją głowicę i stwierdzi: „jest płyn, mechanizm jest potwierdzony, otwieramy” to, ma to szansę uratować pacjentowi życie.


Poza tym, proszę zwrócić uwagę na fakt, że badanie USG możemy wykonać w czasie transportu. Ambulans nie musi stać, śmigłowiec nie musi siedzieć na ziemi, on może lecieć, czyli nie opóźnia to procesu transportu poszkodowanego do szpitala. Absolutna rewelacja.


Ponadto USG służy do rozpoznania innych stanów zagrożenia życia. Dla przykładu, poprzez stwierdzenie poszerzenia osłonek nerwu wzrokowego, wiem, że pacjent ma podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, wiem czy ma odmę opłucnową, bo mu przyłożę głowicę do klatki piersiowej.


R24: Wrócę do tego czasu dojazdu. Czy jeśli u chorego z podejrzeniem niekontrolowanego krwawienia, z niskim ciśnieniem, czas dojazdu do SOR mieści się w przedziale 4-12 minut, należy wykonać kaniulację i płynoterapię?


WM: A po co? Standardy przewidują, że jeżeli czas dojazdu do szpitala niestabilnego pacjenta (tzn. z niskim ciśnieniem tętnicznym) np. z powodu krwawienia, jest w oknie czasowym 4-12 minut, nie należy trać czasu na wykonanie dostępu dożylnego. W takiej sytuacji należy udrożnić drogi oddechowe, odbarczyć odmę opłucnową. I naprzód. Strata czasu poświęcona na wprowadzanie kaniuli, jest gorszym rozwiązaniem, niż szybki transport i zawiadomienie szpitala, żeby przygotował zespół operacyjny. Ale z jednym, jedynym zastrzeżeniem - czynne krwawienie wewnętrzne (niewidoczne). Jeżeli mamy krwawienie widoczne. Należy wpierw zatamować krwotok, przejść przez protokół ABC, nakłuć żyłę, podłączyć płyny i dopiero transportować rannego.


R24: Czyli założenie kaniuli może opóźnić transport do szpitala?


WM: Owszem, opóźnia transport do szpitala. Mało tego, powoduje, że chory jest „skłuwany” dokumentnie i w najlepszą żyłę ma zakładany najcieńszy wenflon z niewielkim przepływem. Pewnie, że życzyłbym sobie i tak byłoby najlepiej, żeby chory miał założone dwa grube dostępy naczyniowe, tak jak zakłada schemat ATLS. Ale nie żyjemy w perfekcyjnym świecie. Wróćmy do badania USG w zespole ratunkowym – USG rozwiązuje problem. Pomyślmy również o tym, że chory ma zatamowany krwotok, ale my nie możemy nakłuć żył, z różnych przyczyn. Wrócę tutaj myślą do aparatu USG. Przy jego pomocy łatwo możemy takową żyłę odnaleźć i nakłuć ją.


      


R24: Jakie jest Pana Profesora stanowisko odnośnie metod stabilizacji wiotkiej klatki piersiowej w opiece przedszpitalnej? Jak najskuteczniej stabilizować takiego pacjenta przy założeniu, że ma uraz uogólniony, jest niewydolny oddechowo i leży na desce ortopedycznej?


WM: Hmmm… Przytomny ranny, niewydolny oddechowo i cierpiący z powodu bólu i trudności oddechowych? Wpierw rozpocząć tlenoterapię i podać leki przeciwbólowe (najlepiej morfinę, bo działa silnie przeciwkaszlowo, a ten z kolei wyzwala ból). Jeżeli to nie pomaga – uprzedzić chorego – i zacząć wspomagać oddech workiem samorozprężalnym. Ale w takich okolicznościach należy już myśleć o podaniu leków nasennych, zwiotczających mięśnie (tryb pełnego żołądka), intubacji i podłączeniu rannego do respiratora. Nie muszę dodadawać, że w czasie respiracji chory musi mieć podawane leki nasenne bo te, które podane były w bolusie – działają krótko.


R24: Niestety ratownik medyczny ma wówczas zawiązane ręce, gdyż zgodnie z obowiązującym prawem może zaintubować pacjenta tylko w sytuacji zatrzymania krążenia. Co wówczas powinien zrobić?


WM: Wezwać zespół „S” z lekarzem, bez wątpienia. Do czasu przyjazdu „S-ki”, powinien wspomagać oddech chorego, informując go o wykonywanych czynnościach, w celu uspokojenia chorego i zachowania jak najlepszej współpracy. Wspomaganie oddechu polega na przyłożeniu maski twarzowej i pogłębianiu oddechu przy użyciu worka samorozprężalnego. Nie ma innej możliwości.


R24: Często się jednak zdarza, że dojazd zespołu „S” jest czasochłonny. Czy w takiej sytuacji, kiedy pacjent jest niewydolny oddechowo, założenie maski krtaniowej jest skuteczne, czy będą to zbyt duże ciśnienia i przecieki w związku z tym.


WM: Takie postępowanie jest właściwe, ale tylko u pacjenta nieprzytomnego. Pacjent przytomny nie podda się założeniu maski krtaniowej.


R24: Czy w takiej sytuacji zastosowanie morfiny nie rozwiąże problemu? Dodam, że morfinę ratownik medyczny może podać samodzielnie.


WM: Szczyt działania morfiny przypada na ok. 44 minutę, także zbyt długo trzeba by czekać. Proponowałbym zastosować system „randes-vous” tzw. „spotkaniowy”. Czyli wyjeżdżamy karetką „P” w kierunku szpitala, wzywamy zespół „S” i spotykamy się w najszybszym możliwym momencie, przekazując pacjenta lekarzowi. W trakcie transportu wspomagamy oddech chorego workiem samorozprężalnym pogłębiając go, mimo że część niestabilna klatki piersiowej może się zapadać. Nie ma innego wyjścia.


R24: A jak postępować, jeżeli pacjent jest jeszcze wydolny oddechowo?


WM: Wówczas nic szczególnego nie robimy. Pozwalamy rannemu przyjąć najbardziej wygodną pozycję. Zwykle siedzącą, bo łatwiej mu się będzie oddychało. Podajemy tlen (przez maskę z workiem rezerwuarowym), wprowadzamy kaniule do dwóch żył. Podajemy morfinę i obserwujemy.



R24: Czy wiotka klatka piersiowa może doprowadzić do wytworzenia odmy bądź krwiaka opłucnej?


WM: Owszem, kiedy np. złamane żebro uszkodzi opłucną, lub/i naczynia krwionośne.. Znam techniki zastosowania plastra miejscowego, który w jakimś stopniu przytrzyma niestabilną część klatki piersiowej. Natomiast użycie bandaża elastycznego w celu stabilizacji niewiele pomoże.


R24: Niektórzy zalecają przyklejenie elektrody COMBO.


WM: To się może sprawdzić, tylko elektroda COMBO kosztuje 60 zł.


R24: Niektórzy mogą sobie pozwolić na ich użycie mimo kosztów lub przechowują elektrody np. przeterminowane do tego celu. Czy jest to zasadne?


WM: Jak mają taką możliwość, jest to zasadne.


R24: Praca ratowników medycznych nierzadko odbywa się w trudnych warunkach, podczas wypadku, w dużym hałasie. Jak w takich warunkach osłuchać pacjenta? Jak np. zdiagnozować odmę?


WM: Jestem realistą i twierdzę, że w trudnych warunkach nie da się osłuchać pacjenta, jak również stwierdzić odgłosu bębenkowego przy opukiwaniu. Zakładamy jednak empirycznie, że wygładzenie międzyżebrzy, wdechowe ustawienie się klatki piersiowej, przepełnienie żył szyjnych, są podstawą do postawienia wstępnej diagnozy. To wystarczy.


Wrócę do badania USG. Jak przyłoży się głowicę do klatki piersiowej, wszystko staje się jasne.


R24: Czy Pan Profesor jest zwolennikiem intubacji czy skłania się ku zastosowaniu metod alternatywnych?


WM: Zdecydowanie jestem zwolennikiem intubacji.


R24: Pytam, gdyż w momencie pojawienia się alternatyw do intubacji w postaci rurek czy masek krtaniowych, część ratowników medycznych nie podejmuje nawet prób zaintubowania pacjenta, bo to wymaga doświadczenia, a zastosowanie metod alternatywnych jest prostsze i dla nich bezpieczniejsze. Czy intubacja w opiece przedszpitalnej przejdzie zatem do lamusa?


WM: Nie powinna, gdyż jest to rozwiązanie najkorzystniejsze dla pacjenta, zabezpieczające przed zachłyśnięciem treścią pokarmową. Natomiast jestem zdania, że jeśli ratownik medyczny nie ćwiczył procedury intubacji, to nie powinien tego robić, gdyż może wyrządzić pacjentowi więcej krzywdy niż korzyści. Najbardziej niebezpieczną jest sytuacja, w której ćwiczył tylko na fantomie i twierdzi, że już potrafi. Intubacji powinno uczyć się się najpierw na fantomie, później na pacjencie w warunkach sali operacyjnej pod bacznym okiem anestezjologa. Nie ma innej drogi.


R24: Dziękuję za rozmowę i mam nadzieję, do zobaczenia.


WM: Cała przyjemność po mojej stronie.


 


Wywiad przeprowadziła Paulina Zielińska


 

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Busy do Anglii
  • Protest
  • bosman
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia