Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Monitorowanie parametrów oddechowych: pomiar EtCO2

Dzięki kapnografii/kapnometrii możliwe jest uzyskanie istotnych informacji o leczeniu chorego zaintubowanego.


 


Kapnografia/kapnometria to technika nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia parcjalnego CO2 w wydychanym powietrzu (końcowo-wydechowy CO2 - EtCO2 - end tidal carbon dioxide). Wykres graficzny, czyli kapnografia (ocena jakościowa) lub wartość liczbowa, czyli kapnogram (ocena ilościowa) odzwierciedla zmiany stężenia CO2 podczas jednego cyklu oddechowego. Różnica między kapnometrią, a pulsoksymetrią jest taka, że pulsoksymetria dostarcza informacji w czasie rzeczywistym o stopniu oksygenacji krwi, podczas gdy kapnografia/kapnometria informuje oceniającego o jakości wentylacji (czyli efektywności transportu CO2 przez układ krążenia) oraz metabolizmu (efektywności wytwarzania CO2 w organizmie).


Sposób wykonania badania


Zasada działania kapnografu/kapnometru oparta jest na zjawisku spektrofotometrii – absorpcji promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla (np. EMMA II) lub z wykorzystaniem papierka lakmusowego, który zmienia kolor (np. EasyCap). Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dotchawiczej lub układu respiratora (np. poprzez dren przyłączony do filtra oddechowego). Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru ściśle koreluje z rzutem serca. Może zostać użyta zarówno w przypadku zastosowania rurki intubacyjnej jak i nagłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych (SAD/BIAD), np. maska krtaniowa czy rurka krtaniowa. Istnieją techniki, które pozwalają także na pomiar EtCO2 podczas wentylacji nieinwazyjnej.


Możliwości


Dzięki kapnografii/kapnometrii możliwe jest uzyskanie istotnych informacji o leczeniu chorego zaintubowanego:


- sprawdzenie właściwego umieszczenia rurki dotchawiczej oraz monitorowanie jej lokalizacji np. podczas transportu


- ocena efektywności resuscytacji krążeniowo-oddechowej i rokowania pacjenta w nagłym zatrzymaniu krążenia


- miareczkowanie poziomu EtCO2 u pacjentów z podejrzeniem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego


-  ocena rokowania pacjentów urazowych


- ocena prawidłowości wentylacji


Ocena kapnometrii/kapnografii zarówno w postaci wyników liczbowych jak i krzywej EtCO2 pozwala uzyskać bardzo ważne informacje o stanie pacjenta. Bardziej precyzyjny jest wynik kapnografii, ponieważ oprócz wartości pokazuje krzywą i jej zmiany, z których można wyciągnąć bardzo istotne wnioski. Ważne jest zwrócenie uwagi na dynamikę wzrostu lub spadku wartości stężenia końcowo-wydechowego dwutlenku węgla, gdyż od tego zależy właściwa diagnoza zmiany stanu chorego.


Wartość EtCO2 jest wynikiem czynników, które wzajemnie na siebie wpływają:


- przyczyny stanu chorobowego pacjenta


- wpływu mechanizmów kompensacyjnych ustroju


- ingerencja personelu medycznego.


Prawidłowa wartość EtCO2 to od 35 do 45 mmHg. Analizując zapis kapnografii należy zwrócić uwagę przede wszystkim na krzywą, a nie pojedynczy wynik. EtCO2 u osób zdrowych odpowiada w przybliżeniu pCO2 (prężności CO2 we krwi). Niewielka różnica między EtCO2 a pCO2 odzwierciedla pęcherzykową przestrzeń martwą (2-5 mmHg). W żołądku może znajdować się niewielka ilość CO2 w wyniku połykania powietrza wydechowego, ale zostanie od wypłukany w ciągu kilku oddechów, przez co nie wpłynie ostatecznie na wartość pomiaru.



Analiza krzywej kapnograficznej i wyniku kapnometrii


Przyczynami stopniowego wzrostu wartości EtCO2 są:


- hipowentylacja


- nadmierna produkcja CO2 (hipertermia złośliwa, gorączka)


- zwiększona aktywność metaboliczna (wchłanianie CO2 z jam ciała, np. niektóre zatrucia)


- sepsa


- drgawki


- przełom tarczycowy


Przyczynami nagłego wzrostu EtCO2 są:


- zwolnienie opaski uciskowej


- podanie wodorowęglanu sodu (nagły i krótkotrwały wzrost)


Stopniowy spadek EtCO2 może być wynikiem:


- hiperwentylacji (hipokapnia)


- spadku produkcji CO2


- pogłębiającego się wstrząsu


- zatoru płucnego o mniejszej rozległości


- hipometabolizmu (hipotermia, skrajna niedoczynność tarczycy, przełom nadnerczowy).


Przyczynami nagłego spadku EtCO2 (wartość 0 mmHg) mogą być:


- zatrzymanie krążenia (brak przepływu krwi przez płuca – brak możliwości dyfundowania CO2 do pęcherzyków)


- rozłączenie rurki dotchawiczej


- awaria respiratora


- intubacja przełyku


- zator w krążeniu płucnym (skrzep, powietrze, tłuszcz)


- niski rzut minutowy serca


- awaria kapnografu.


Wartości niskie, ale nie zerowe, np.


- niskiej jakości wykonywanych uciśnięć klatki piersiowej podczas RKO


- przecieku wokół mankietu rurki dotchawiczej


- częściowym rozłączeniu układu oddechowego, czy o zasysaniu powietrza.



Doniesienia naukowe


W związku z licznymi publikacjami na temat sepsy i wstrząsu septycznego, w tym wytycznymi postępowania Surviving Sespis Campaign z 2017 roku warto wspomnieć o istotnej roli pomiaru EtCO2. Krzywa kapnograficzna może zastąpić kontrolę poziomu mleczanów u pacjentów septycznych. Zaobserwowano korelację między kompensacją kwasicy metabolicznej związanej ze wzrostem mleczanów z wartością EtCO2. Rosnąca wartość mleczanów oznacza spadek EtCO2. Hunter i wsp. zauważyli, że wynik EtCO2 4 mmol/l. Nieprawidłowe wartości EtCO2 są tak samo wiarygodne w identyfikacji sepsy i wstrząsu septycznego jak oznaczenie mleczanów.


Childress, Arnold i Hunter zaobserwowali korelację między przedszpitalną wartością EtCO2, a przeżywalnością pacjentów, którą można wykorzystać przy kierowaniu chorych urazowych do odpowiednich ośrodków. Inaczej u chorych w hipotermii, która może być znacznym ograniczeniem. Wydaje się, że EtCO2 w hipotermii rzędu średnio 25.7 °C nie jest wiarygodnym parametrem do kontrolowania wentylacji mechanicznej.


Wentylacja nieinwazyjna


Istnieje wiele doniesień naukowych o wykorzystaniu pomiaru EtCO2 u pacjentów wentylowanych metodami nieinwazyjnymi.


Do pomiaru EtCO2 podczas wentylacji nieinwazyjnej używa się między innymi odpowiednio zmodyfikowanego cewnika nosowego czy specjalnych masek. Kardiomonitor wyświetla zapis kapnograficzny na podstawie trzech do pięciu wydechów.


Doniesienia naukowe


W Emergency Medicine Journal opublikowano ciekawy artykuł, który przedstawia wyniki badań na temat różnicowania duszności pochodzenia sercowego i płucnego na podstawie pomiaru EtCO2. W warunkach szpitalnych różnicowanie pochodzenia duszności jest dużo łatwiejsze niż przedszpitalne ze względu na bogate zaplecze diagnostyczne i personalne. W warunkach ZRM jest to o wiele trudniejsze i wiele zależy od dobrze zebranego wywiadu oraz badania przedmiotowego. W końcu subiektywny brak powietrza odczuwany przez pacjenta może mieć różne przyczyny, a różne przyczyny różnie będziemy zwalczać.


Badanie przeprowadzone na podstawie praktyki medyków z Florydy miało na celu ocenę roli nieinwazyjnego pomiaru końcowo-wydechowego dwutlenku węgla w różnicowaniu duszności spowodowanej niewydolnością krążenia i chorobami obturacyjnymi płuc.


W ośrodku, w którym prowadzono badania przedszpitalny pomiar EtCO2 jest standardem w postępowaniu u pacjentów z dusznością.


W badaniu wzięło udział 106 pacjentów. U 75 z nich zdiagnozowano stan nagły z układu oddechowego, a u 31 z układu krążenia. Za chorobę układu oddechowego uznawano zaostrzenie astmy lub POChP, a pochodzenia sercowego – zaostrzenie niewydolności krążenia i kardiogenny obrzęk płuc.


Wyniki pomiarów etCO2 prezentowały się następująco:


- płuca 35-42 mmHg


- serce 27-35 mmHg


Niższe wartości EtCO2 zmierzone w postępowaniu przedszpitalnym miały związek z występowaniem niewydolności krążenia u pacjentów z dusznością. Według autorów badania pomiar EtCO2 jest lepszy w ocenie i różnicowaniu pochodzenia duszności niż SpO2. Sugeruje się, że pomiar EtCO2 w postępowaniu przedszpitalnym może być cennym narzędziem do oceny niewydolności oddechowej.


 


Piśmiennictwo


1. Rosenberg P. Kanto J. Nuutinen L. Anestezjologia. Red. pol. Rybicki Z. Novus Orbis. Gdańsk 1998.


2. Hunter CL, Silvestri S, Dean M, Falk JL, Papa L. End-tidal carbon dioxide is associated with mortality and lactate in patients with suspected sepsis. American Journal of Emergency Medicine. 2013;31(1): 64-71.


3. Gorgas DL, Barry DS, Techniki monitorowania parametrów życiowych pacjenta, [w:] Roberts JR, Hedges JR. Procedury kliniczne w medycynie ratunkowej. Część 1, Red. pol. Jakubaszko J. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.


4.Machała W. Wykłady z anestezjologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2017.


5. Larsen R. Anestezjologia. Red. pol. Kubler A. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 2003.


6. Papież D. Monitorowanie stanu chorego, [w:] Pielęgniarstwo ratunkowe. Red. Kóżka M. Rumian B. Maślanka M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2013.


7. Alson RL. Hastings D. Page B. Techniki zaopatrywania dróg oddechowych, [w:] International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Red. Campbell JE. Medycyna Praktyczna. Kraków 2015.


8. Soar J. Nolan JP. Bottiger BW i wsp. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, [w:] Wytyczne resuscytacji 2015, red. pol. Andres J. Kraków 2015.


9. Childress K, Arnold K, Hunter C i wsp. Prehospital End-tidal Carbon Dioxide Predicts Mortality in Trauma Patients. Prehosp Emerg Care; 2017: 1-5.


10. Darocha T, Kosiński S, Jarosz A i wsp. Should capnography be used as a guide for choosing a ventilation strategy in circulatory shock caused by severe hypothermia? Observational case-series study.S cand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 25(1):15.


11. Hunter CL, Silvestri S, Ralls G i wsp. Prehospital end-tidal carbon dioxide differentiates between cardiac and obstructive causes of dyspnoea. Emerg Med J. 2015; 32(6): 453-456.


 


Autor: Maciej Latos

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Busy do Anglii
  • Protest
  • bosman
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia