Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Postępowanie przedszpitalne podstawowego ZRM w drgawkach i stanie padaczkowym

Temat postępowania w drgawkach i stanie padaczkowym nadal jest przedmiotem wielu badań.


 


Na łamach naszego portalu (2016) poruszaliśmy już kwestię wykorzystania benzodiazepin w praktyce podstawowych ZRM opisując działanie leków (diazepamu, midazolamu i klonazepamu), wskazania do ich zastosowania, działania niepożądane oraz dowody naukowe potwierdzające słuszność ich zastosowania. Niniejszy artykuł przedstawi krok po kroku postępowanie podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego oraz istotne doniesienia z literatury. Temat postępowania w drgawkach i stanie padaczkowym nadal jest przedmiotem wielu badań.


Napad, a stan padaczkowy


Napad drgawek jest krótkotrwałym stanem napadowym, który wynika z nadmiernych i gwałtownych wyładowań elektrycznych w mózgu. Natomiast stan padaczkowy to nawracające napady, pomiędzy którymi nie dochodzi do powrotu całkowitej homeostazy w mózgu, co klinicznie manifestuje się nieprzerwanym napadem padaczkowym trwającym co najmniej 30 minut lub powtarzającymi się napadami, pomiędzy którymi nie obserwujemy odzyskania przytomności przez pacjenta.


Ostatnie badania kliniczne pokazują, że w zasadzie o stanie padaczkowym można mówić, jeśli czynność napadowa trwa >5 minut.


Podział stanów padaczkowych


Klasyfikacja wg Celesia oraz Treimana i Delgado-Escueta.


1. Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy.


2. Niedrgawkowy stan padaczkowy: stan padaczkowy napadów częściowych złożonych (z zaburzeniami świadomości), z możliwymi zaburzeniami zachowania i z możliwymi automatyzmami; stan padaczkowy napadów nieświadomości – przedłużony uogólniony napad nieświadomości.


3. Stan padaczkowy napadów prostych lub ogniskowy stan padaczkowy.


Stan napadów prostych częściowych (objawy ruchowo-czuciowe zaburzeń zachowania, ale bez zaburzeń świadomości) może być błędnie rozpoznany jako zaburzenia zachowania, zatrucie, czy zaburzenia psychiczne, w tym otępienie – wielokrotnie można obserwować takie zjawisko u osób starszych.


Przyczynami wystąpienia drgawek i stanu padaczkowego mogą być: epilepsja, urazy głowy (guzy, krwiaki – szczególnie podtwardówkowe), choroby naczyniowe mózgu (np. świeży udar), zaburzenia metaboliczne oraz zatrucia substancjami toksycznymi (np. alkohol, narkotyki).


Postępowanie na miejscu zdarzenia


1. Zapewnienie bezpieczeństwa choremu: umieszczenie chorego z dala od przedmiotów niebezpiecznych, zabezpieczenie głowy przed urazem przez podłożenie miękkiego przedmiotu pod głowę, w razie pojawienia się wydzieliny z ust ułożenie w pozycji bocznej (może być problem z odessaniem z powodu niekomfortowego stanu pacjenta).


2. Ocena drożności dróg oddechowych, oddechu i krążenia oraz ocena świadomości (najlepiej według GCS i kolejne oceny, jeśli tylko stan pacjenta się zmienia).


3. Zebranie wywiadu od świadków zdarzenia (poszukiwanie przyczyny: chory leczony z powodu epilepsji? nastąpił uraz głowy? występowały objawy świeżego udaru mózgu? pacjent chory na cukrzycę bądź narażony na hipoglikemię? zatrucie substancjami psychoaktywnymi?).


4. Uzyskanie linii dożylnej.


5. Pomiar glikemii (najpierw leczymy hipoglikemię).


6. Podanie leków (jeśli napad nie ustępuje lub chory po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności).


7. Transport pacjenta do SOR.


Czego nie wolno robić?


Choć poniższe punkty brzmią jak cytat z podręcznika do pierwszej pomocy to niestety zdarzają się sytuacje, że personel medyczny stosuje przynajmniej dwie z poniższych czynności:


- nie należy wkładać do ust żadnych przedmiotów


- nie należy podawać płynów doustnie


- nie należy cucić i nie polewać wodą


- nie należy podtrzymywać w obrębie kończyn i nie wstrzymywać ruchów pacjenta


- nie należy wybudzać po zakończonym napadzie


 


            


 


Farmakoterapia


Zespół podstawowy do przerwania drgawek ma do dyspozycji w zasadzie trzy benzodiazepiny.


1. Diazepam (Relanium, Neorelium, Relsed) – występuje w postaci roztworu 10 mg/2ml – w przypadku podaży dożylnej z reguły podaje się bez rozcieńczenia z wyjątkiem podawania leku w powolnym wlewie iv. w dużej objętości 0,9% roztworu NaCl lub 5% roztworu glukozy w leczeniu tężca i stanu padaczkowego; w takim wypadku nie należy rozcieńczać więcej niż 40 mg diazepamu (8 ml roztworu) w 500 ml roztworu do wlewu). Dawkowanie u dorosłych: 0,1-0,3 mg/kg mc. Dawkowanie u dzieci: 0,1 mg/kg mc. lub 1 mg na każdy rok życia.


2. Klonazepam – roztwór 1 mg/1ml. Przed podaniem lek należy rozcieńczyć w co najmniej 1 ml wody do wstrzykiwań. Dawkowanie u dorosłych: 1-2 mg. Dawkowanie u dzieci: 0,025 mg/kg mc.


3. Midazolam (Midanium, Dormicum, Sopodorm) - dożylnie i doszpikowo u dorosłych 0,03-0,3 mg/kg mc. Domięśniowo 0,1-0,3 mg/kg mc. Zazwyczaj podaje się 1-5 mg. Preferowaną drogą jest iniekcja dożylna, gdyż jest lepiej sterowalna, a samo wstrzyknięcie nie powoduje bólu. U dzieci domięśniowo i per rectum 0,15-0,2 mg/kg mc. Przykładowo ampułki Dormicum zawierają gotowy roztwór, ale producent zezwala na rozcieńczenie roztworu w 5% glukozie lub 0,9% NaCl w stosunku 1:1.


W przypadku problemu z uzyskaniem dostępu dożylnego - wszystkie wymienione leki można podać domięśniowo, a w przypadku Midazolamu także donosowo.


Sekwencja podania benzodiazepin: diazepam 10-50 mg, jeśli nie planujemy użyć klonazepamu. W przypadku możliwości podania i braku przeciwwskazań z klonazepamem (nie podejrzewamy alkoholowego podłoża drgawek): 10-30 mg diazepamu + 1-2 mg klonazepamu (1 mg klonazepamu odpowiada działaniu 5-10 mg diazepamu). U dzieci według dawkowania na kilogram masy ciała. Po każdej dawce leków – dobrze oznaczyć poziom glikemii.


Po przerwanym napadzie drgawek w celu stabilizacji błon komórkowych i zabezpieczeniu przed kolejnym napadem można przygotować wlew kroplowy z MgSO4. Nie jest to lek pierwszego rzutu, ale warto pamiętać, że niedobór magnezu obniża próg drgawkowy. Dawkowanie u dorosłych to 2 g na 500 ml roztworu, u dzieci 20-40 mg/kg m.c. Należy jednak być uważnym, gdyż przedawkowanie magnezu może być powikłane zaburzeniami rytmu serca.


Doniesienia naukowe


1. Sato, Arai, Omori-Mitsue i wsp opracowali skalę, która może pomóc przewidzieć potrzebę intubacji u pacjentów z napadami drgawek, nawet w fazie przedszpitalnej. Może to prowadzić do skuteczniejszego zarządzania pacjentami, u których występuje lub spodziewany jest napad drgawek.


2. Porównano obecne rekomendacje (2017) z 33 (sic) algorytmami postępowania medyków w Kalifornii. W 61% protokół zawiera pomiar glikemii po podaniu benzodiazepin u dorosłych i w 76% u pacjentów pediatrycznych. Wszystkie algorytmy zawierają domięśniowe podanie benzodiazepin i 76% zaleca zastosowanie donosowe. Rzucawka porodowa zawarta została w 85% protokołów. 42% zawiera zastosowanie MgSO4, a 58% pozwala na użycie benzodiazepin.


3. Badanie z 2017 roku utrzymało poprzednie doniesienia o bezpieczeństwie i skuteczności stosowania midazolamu (choć badanie miało duże kryterium wyłączeń) w przypadku napadów drgawkowych w przedszpitalnej praktyce klinicznej. Analizowane dane podczas badania wydają się zgodne z poprzednimi badaniami, które powinny zachęcać do dalszego wykorzystania midazolamu w leczeniu drgawek w fazie przedszpitalnej.


Warto zapamiętać, że:


1. Napady uogólnione trwają przeważnie 2-3 minuty.


2. Stan padaczkowy należy podejrzewać, gdy napad się przedłuża albo pacjent po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności.


3. Stan padaczkowy najczęstszy jest u dzieci poniżej 2 r.ż.


4. Śmiertelność stanu padaczkowego może sięgać nawet 33%.


5. Stan padaczkowy u osób z epilepsją najczęściej wynika ze zbyt niskiego stężenia leków, nieprzestrzegania zaleceń lekarza, lekooporność.


6. Klonazepam powinno podawać się pacjentom, u których raczej nie podejrzewamy alkoholowego podłoża drgawek.


7. 1 mg klonazepamu odpowiada działaniu 5-10 mg diazepamu.


 


Piśmiennictwo


1. Pielęgniarstwo ratunkowe. red. Kózka M, Rumian B, Maślanka M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2013.


2. Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, red. Guła P., Machała W., Warszawa 2015.


3. Leki w ratownictwie medycznym, red. Kleszczyński J., Zawadzki M., Warszawa 2015.


4. Baza leków. Medycyna Praktyczna. Diazepam, dostęp: 18.09.2017.


5. Shtull-Leber E, Silbergleit R, Meurer WJ. Pre-hospital midazolam for benzodiazepine-treated seizures before and after the Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial: A national observational cohort study. PLoS One. 2017; 12(3).


6. Silverman EC, Sporer KA, Lemieux JM i wsp. Prehospital Care for the Adult and Pediatric Seizure Patient: Current Evidence-based Recommendations. West J Emerg Med. 2017 Apr;18(3): 419-436.


7. Sato K, Arai N, Omori-Mitsue A i wsp. The Prehospital Predictors of Tracheal Intubation for in Patients who Experience Convulsive Seizures in the Emergency Department. Intern Med. 2017;56(16): 2113-2118.


 


Autor: Maciej Latos

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Zobacz profil - lucasfelcher
W USA mają dostęp no Midazolamu, który posiada we wskazaniu "status epilepticus" ( https://davisplus.fadavis.com/3976/meddeck/pdf/midazolam.pdf ). W Polsce ani midanium, ani dormicum, ani sopodorm takiego wskazania nie mają. Podanie midazolamu w stanie padaczkowym jest podaniem ze wskazaniem off label, na co nie może pozwolić sobie ratownik medyczny obecnie - chyba że ma na wyposażeniu buccolam... Palec pod budkę kto zanim poda benzodiazepiny mierzy najpierw glikemię :) ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24459993/ ).
Zobacz profil - lucasfelcher
W USA mają dostęp no Midazolamu, który posiada we wskazaniu "status epilepticus" ( https://davisplus.fadavis.com/3976/meddeck/pdf/midazolam.pdf ). W Polsce ani midanium, ani dormicum, ani sopodorm takiego wskazania nie mają. Podanie midazolamu w stanie padaczkowym jest podaniem ze wskazaniem off label, na co nie może pozwolić sobie ratownik medyczny obecnie - chyba że ma na wyposażeniu buccolam... Palec pod budkę kto zanim poda benzodiazepiny mierzy najpierw glikemię :) ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24459993/ ).

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny
  • Zarobki ratownika medycznego
  • Służby