Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Postępowanie przedszpitalne w hipoglikemii

 

Jednym z powikłań cukrzycy, szczególnie nieprawidłowo leczonej może być hipoglikemia, która jest poważnym stanem zagrożenia życia


Hipoglikemia może rozwinąć się w ciągu kilku minut. Jest szczególnie podstępna, gdyż może wystąpić bez innych objawów przepowiadających. Na incydenty hipoglikemii narażeni są również pacjenci bez cukrzycy w wywiadzie, który albo nie chorują, albo nie zdają sobie z tego sprawy. Niezależnie od tego postępowanie przedszpitalne skupia się na szybkim postawieniu diagnozy i odwróceniu stanu, w którym znalazł się pacjent.



Mechanizm


W organizmie człowieka większość narządów może pozyskać energię z innych źródeł niż glukoza, ale wyjątkiem jest mózg, który potrzebuje tej energii bardzo szybko, nie dysponując rezerwami. Jedynie glukoza może zapewnić odpowiednie zaopatrzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W momencie spadku stężenia glukozy we krwi może dojść do poważnych zaburzeń funkcjonowania kory mózgowej.


W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w osoczu krwi wynosi 70-99 mg/dl. Według najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2016 roku wartość poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) to hipoglikemia (niektóre publikacje mówią o progu 60-65 mg/dl), która uruchamia w organizmie mechanizmy hormonalne powodujące poprzez nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy wyrzut glukozy do krążenia, aby zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN.


Stopniowy spadek glukozy, a objawy


- glikemia 64-68 mg/dl – nasilenie sekrecji glukagonu i amin katecholowych


- glikemia <57 mg/dl – nasilenie objawów z układu sympatycznego


- glikemia <54 mg/dl – neuroglikopenia – zaburzenia funkcji psychomotorycznych (zawroty i bóle głowy, nudności, osłabienie, niepokój, bladość powłok skórnych, wzrost BP i HR, uczucie głodu)


- glikemia około 35 mg/dl – zaburzenia mowy, widzenia, myślenia, koordynacji ruchów, drgawki, splątanie, senność, utrata przytomności


Dalszy spadek wartości glikemii:


- 35-25 mg/dl – głęboki sen, osłabienie odruchów ścięgnistych (zachowane bodźce bólowe)


- 25-10 mg/dl – śpiączka, brak reakcji na ból


- <10 mg/dl – zatrzymanie oddechu, zgon


U niektórych chorych wytwarza się tolerancja na hipoglikemię – brak wyczuwania objawów zwiastunowych – pierwszym objawem może być nagła neuroglikopenia z utratą przytomności. Wartość glikemii <70 mg/dl należy traktować jako hipoglikemię niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u części osób, zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać się dopiero przy niższych wartościach glikemii.


Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl) wówczas, gdy dochodzi do ich szybkiego obniżenia. Tak zwana nieświadomość hipoglikemii, określana jako nieodczuwanie patologicznie niskich (<70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest istotnym powikłaniem występowania epizodów hipoglikemii. Nieświadomość hipoglikemii może być także spowodowana neuropatią autonomiczną.


Wywiad


Zbierając wywiad należy pamiętać o kilku istotnych kwestiach.


1. Przyczynami hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy są: niska podaż węglowodanów w diecie, zaburzenia wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym, np. w chorobach wątroby, mocznicy, chorobie nowotworowej, zespołach upośledzonego wchłaniania, długotrwałych stanach gorączkowych.


2. Istotne znaczenie ma spożywanie alkoholu.


3. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii u osób, które są leczone doustnymi lekami hipoglikemizującymi jest mniejsze niż w leczeniu insuliną.


4. Hipoglikemia jest niebezpieczna szczególnie u osób starszych (niewydolne mechanizmy kompensacyjne).


W przypadku wystąpienia epizodu hipoglikemii u osoby nieleczonej z powodu cukrzycy istnieją wskazania do podjęcia diagnostyki w szpitalu.


Postępowanie przedszpitalne Zespołów Ratownictwa Medycznego


- Badanie pacjenta wg schematu ABCDE


- Punkt "D" – obowiązkowy pomiar glikemii za pomocą glukometru


Glikemia 55–70 mg/dl wymaga przeciwdziałania dalszemu jej spadkowi, niezależnie od wystąpienia objawów czy też ich braku. Stanowi to uzasadnienie dla wyznaczenia wartości granicznej dla zagrażającej hipoglikemii na poziomie 70 mg/dl. Wartości glikemii podczas epizodu mogą być niedostępne, jednak ustąpienie objawów po powrocie glikemii do normy jest uznawane za wystarczający dowód, że epizod był spowodowany niskim stężeniem glukozy we krwi.


Chory przytomny


- należy podać glukozę doustnie lub zalecić jej przyjęcie (najpierw węglowodany proste: tabletki z glukozą, żel, lub po prostu słodki napój, później węglowodany złożone w celu zabezpieczenia chorego: np. pieczywo)


Chory nieprzytomny


- zabezpieczenie drożności dróg oddechowych


- uzyskanie dostępu dożylnego


podanie glukozy 20% iv., w przypadku problemu z uzyskaniem dostępu dożylnego – glukagon domięśniowo


- monitorowanie stanu pacjenta (co 15 minut), szczególnie ważny jest pomiar glikemii po odzyskaniu przytomności przez pacjenta


- transport do szpitala lub pozostawienie na miejscu (decyzja na podstawie parametrów życiowych i zebranego wywiadu). W przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hipoglikemii należy rozważyć hospitalizację chorego, ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.



Farmakoterapia: glukoza i glukagon


Stosujemy 20% roztwór glukozy, czyli substancję zawierającą 200mg glukozy w 1 ml. Zazwyczaj dysponujemy glukozą w ampułkach po 10 ml albo w butelce po 250 i 500 ml. Dawkowanie glukozy to 0,2 g/kg m.c. (tj. 2g/10 kg mc.). W zależności od stopnia hipoglikemii zazwyczaj dawkowanie zamyka się w 2-8 ampułkach.


W zespole specjalistycznym zaleca się, aby po wstępnej podaży 20% glukozy rozpocząć wlew 10-procentowego roztworu glukozy.


W przypadku problemu z uzyskaniem linii obwodowej należy podać domięśniowo 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci < 6. rż.), który zazwyczaj występuje w postaci gotowego zestawu ze strzykawką. Po 10 minutach, jeśli pacjent nie prezentuje poprawy należy powtórzyć dawkę.


Glukagonu nie należy podawać osobom z cukrzycą typu 2, chorym leczonym doustnymi lekami hipoglikemizującymi oraz chorym po spożyciu alkoholu.


Przewlekła hipoglikemia


Powtarzające się hipoglikemie powodują ogniskowe uszkodzenia OUN. Może to być powodem powstania encefalopatii pohipoglikemicznej, która spowodowana jest zmianami organicznymi i zaburzeniami psychoorganicznymi. Mogą być przyczyną zaburzeń poznawczych.


Hipoglikemia może powodować drgawki. Należy pamiętać o sprawdzeniu poziomu glikemii u wszystkich pacjentów z drgawkami.


Ciekawostka EBM


W najnowszym badaniu opublikowanym na łamach The American Journal of Emergency Medicine oceniającym 244 pacjentów z hipoglikemią (<50 mg/dl) aż 12% nie otrzymało właściwej pomocy przebywając w SOR. Ta grupa pacjentów została przywieziona przez ZRM i wymagała ponownego zaopatrzenia lub sami zgłosili się w celu otrzymania pomocy. Czas identyfikacji hipoglikemii znacznie skracał się przy zastosowaniu POCT w porównaniu do badań laboratoryjnych. Średni czas rozpoznania hipoglikemii w postępowaniu przedszpitalnym wynosił 12 minut.


 


Piśmiennictwo


1. Gawor A, Gabryś T. Stany zagrożenia życia w schorzeniach metabolicznych, [w:] Pielęgniarstwo ratunkowe, red. Kózka M, Rumian B, Maślanka M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2013: 184-200.
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016. Diabetologia Kliniczna 2016; 5(A): 1-70.
3. Bilhimer MH, Treu CN, Acquisto NM. Current practice of hypoglycemia management in the ED. Am J Emerg Med. 2017; 35(1): 87-91.


 


Autor: Maciej Latos

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny
  • Zarobki ratownika medycznego
  • Służby