Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Postępowanie przedszpitalne w zatruciu tlenkiem węgla

Początkowymi objawami zatrucia są ból głowy, osłabienie, nudności i wymioty, zaburzenia równowagi, zaburzenia wzroku, słuchu, drętwienie kończyn, tachykardia, ból w klatce piersiowej i niepokój.


Tlenek węgla (CO)


Powstaje w procesach spalania niepełnych związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu. Tlenek węgla jest bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza, co czyni go substancją niezwykle niebezpieczną.


Do zatrucia CO może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie) lub w wyniku wdychania dymów pożarów. Do zatruć dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą.


Mechanizm toksycznego działania CO


Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się CO z hemoglobiną (Hb), co uniemożliwia przenoszenie tlenu i powoduje hipoksję.


CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe, a następnie przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach. 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb). CO wykazuje od 230 do 270 razy większe powinowactwo do Hb niż tlen, co jest przyczyną utrudnionego utlenowania komórek (hipoksja). Odpowiedzią organizmu jest zwiększenie wentylacji minutowej, co ostatecznie powikłane jest paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja pacjenta z miejsca zdarzenia). Wzrost stężenia COHb powoduje narastają kwasicę i uszkodzenie narządów.


Stężenie CO i stopień nasilenia działania


Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.


- 1% – możliwy natychmiastowy zgon


- 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgon po paru minutach.


Istotne są również takie czynniki jak:


- czas ekspozycji na CO


- obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu


- ogólny stan zdrowia


- metabolizm


- wiek



Grupy ryzyka


Najbardziej narażeni są pacjenci pediatryczni, kobiety w ciąży i pacjenci z anemią, przewlekłymi chorobami płuc i z chorobą wieńcową.


Objawy


Początkowymi objawami zatrucia są ból głowy, osłabienie, nudności i wymioty, zaburzenia równowagi, zaburzenia wzroku, słuchu, drętwienie kończyn, tachykardia, ból w klatce piersiowej i niepokój.


Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy ze strony układu oddechowego (niewydolność oddechowa), krążenia (zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF), hipotensja, obrzęk płuc, wstrząs) i nerwowego (zaburzenia świadomości, objaw Babińskiego (obustronny), drgawki, wzmożone napięcie mięśni, zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite).


Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.


Pozostałymi objawami długiej ekspozycji na CO mogą być: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata, hipertermia, malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu).


Postępowanie na miejscu zdarzenia


- zapewnienie bezpieczeństwa zespołu i miejsca zdarzenia oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad jest bardzo ważny)


- ocena AVPU i GCS


- ocena drożności dróg oddechowych ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, chyba, że na wyposażeniu obecny jest CO-oksymetr pozwalający ocenić poziom hemoglobiny tlenkowęglowej.


- ocena krążenia – ważne jest wykonanie badania EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)


Transport do szpitala


- kontynuacja tlenoterapii


- monitorowanie parametrów HR, NIBP, EKG, ocena świadomości


- leczenie objawowe (np. hipotonii)


Dodatkowo specjalistyczny ZRM powinien rozważyć:


- intubację dotchawiczą (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)


- zastosowanie wlewu z dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)


- zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu



Tlenoterapia


- Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca czas półtrwania CO z 4 godzin do 80 minut.


- Zwiększa ilość tlenu fizycznie rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.


- W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%).


- Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.


- Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2= 0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2= 0,3 przez 24 godziny.


Zatrucie CO, a płód


Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.


Istotne doniesienia naukowe


1. W badaniu opublikowanym na łamach The American Journal of Emergency Medicine u prawie 20% nieprzytomnych pacjentów zatrutych tlenkiem węgla doszło do zachłystowego zapalenia płuc, co wiązało się z niską przeżywalnością.


2. W literaturze naukowej opisano przypadek 48-letniego mężczyzny, u którego wskutek ekspozycji na tlenek węgla podczas pożaru w mieszkaniu rozwinął się zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Autorzy przypuszczają na podstawie studium przypadku, iż zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego spowodowane zatruciem tlenkiem węgla mogą być odwracalne, jeśli są wcześnie rozpoznane i odpowiednio zaopatrzone. Ratownicy powinni pamiętać, że należy przeprowadzić prawidłowe badanie układu sercowo-naczyniowego i diagnostycznego wszystkich pacjentów z zatruciem tlenkiem węgla.


3. W literaturze stwierdzono kilka przypadków migotania przedsionków wywołanego przez zatrucie tlenkiem węgla. Opisano przypadek młodego mężczyzny z AF spowodowanym ekspozycją na CO oraz powrocie rytmu zatokowego po zastosowaniu tlenoterapii hiperbarycznej.


 


Piśmiennictwo


1. Groszek B. Stany zagrożenia życia w zatruciach, [w:] Pielęgniarstwo ratunkowe, red. Kózka M, Rumian B, Maślanka M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2013: 279-283.


2. Sohn CH, Huh JW, Seo DW i wsp. Aspiration Pneumonia in Patients with Carbon Monoxide Poisoning Who Had Loss of Consciousness: Prevalence, Outcomes, and Risk Factors. Am J Med. 2017.


3. Jankowska D, Palabindala V, Salim SA. Non-ST elevation myocardial infarction secondary to carbon monoxide intoxication. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017; 7(2):130-133.


4. Gedela M, Weltman NY, Chavvakula NS. Atrial Fibrillation Induced by Carbon Monoxide Poisoning and Successful Treatment with Hyperbaric Oxygen. S D Med. 2017; 70(7): 319-321.


 


Autor: Maciej Latos

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny
  • Zarobki ratownika medycznego
  • Służby