Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Wykorzystanie benzodiazepin w praktyce podstawowych ZRM

W praktyce zespołów ratownictwa medycznego benzodiazepiny odgrywają bardzo istotną rolę. Jednak możliwość stosowania tej grupy leków ma w polskim ratownictwie ciekawą historię, jak niewiele innych leków.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2006 r. o medycznych czynnościach ratunkowych dla ratowników medycznych [1] dostępny był jedynie diazepam. Midazolam zważywszy na adnotację „po konsultacji z lekarzem” był różnie interpretowany nie tylko przez samych praktyków, ale również przez wielu prawników. To powodowało ograniczone możliwości jego stosowania w wielu sytuacjach. W roku 2009 ówczesny Minister Zdrowia podpisał nowelizację rozporządzenia, które rozszerzyło kompetencję ratowników medycznych o klonazepam [2].


Taki kształt uprawnień trwał aż do roku 2016, w którym opublikowane zostało kolejne rozporządzenie [3]. W kwestii benzodiazepin przyniosło brak konieczności konsultacji z lekarzem zamiaru zastosowania midazolamu. Taką 10-letnią ścieżką uzyskaliśmy obecny kształt uprawnień, które odnośnie do tej grupy leków pozwalają na stosowanie diazepamu, klonazepamu i midazolamu.


Pielęgniarki i pielęgniarze systemu adekwatnie zyskiwali tożsame do ratowników medycznych uprawnienia. Jednak ostatnim, aktualnym w tej kwestii aktem prawnym dla pielęgniarek i pielęgniarzy jest rozporządzenie z 2007 roku [4], które nie pozwala na stosowanie takich samych uprawnień w tym samym zespole ratownictwa medycznego. Obecnie jednak pracę nad projektem zmiany tego dokumentu są w toku.


Benzodiazepiny


Choć każdy z dostępnych leków z tej grupy ma podobny mechanizm działania, to różnice między nimi są wykorzystywane w praktyce leczenia różnych stanów nagłych.


Poniżej zostaną przedstawione poszczególne substancje wyłącznie w aspekcie najważniejszych i kluczowych informacji. Pełne opisy farmakologiczne można znaleźć w Charakterystykach Produktu Leczniczego oraz innych publikacjach.


Diazepam


Diazepam to benzodiazepina występująca pod nazwami handlowymi Relanium, Diazepam, Neorelium, czy Relsed. W przypadku Relanium i Neorelium to ampułka z roztworem o pojemności 2 ml, czyli 10 mg (5 mg/ml), a Relsedu (mikrowlewu doodbytniczego) to 2 mg/ml i 4 mg/ml (5 mg/2,5 ml).


Diazepam wzamcnia hamujące działanie receptorów GABA. Wywołuje działanie anksjolityczne (przeciwlękowe), przeciwdrgawkowe, nasenne i miorelaksacyjne. Działanie maksymalne po podaniu dożylnym osiąga po 5 minutach, a po iniekcji domięśniowej występuje znaczne opóźnienie. Po podaniu per rectum wchłanianie następuje po 30 minutach [5].


Wskazaniami są stan padaczkowy, drgawki (w tym gorączkowe), premedykacja oraz stany lękowe. Głównymi przeciwwskazaniami są zatrucie alkoholem, choroby płytki nerwowo-mięśniowej oraz niewydolność oddechowa. U noworodków diazepam jest przeciwwskazany, a u niemowląt do 6 miesiąca życia należy go stosować wyłącznie w stanach zagrożenia życia [5].


U osób starszych możliwe są paradoksalne reakcje takie jak stany ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, a nawet objawy psychotyczne [5].


Dawkowanie zaczyna się od 2 aż do 20 mg zarówno domięśniowo jak i dożylnie. U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność i zastosować połowę należnej dawki. Podczas iniekcji diazepamu nie należy rozcieńczać. Wyjątkiem jest stan padaczkowym, w którym można przygotować wlew 40 mg diazepamu (8 ml roztworu) w 500 ml roztworu do 0,9% NaCl lub 5% glukozy [5, 6].



Midazolam


Benzodiazepina o krótkim czasie działania. Działa silnie uspokajająco, przeciwlękowo i nasennie. Rozluźnia mięśnie, ale ich nie zwiotcza. Wykazuje słabe działanie przeciwdrgawkowe. Powoduje niepamięć następczą (chory nie pamięta wydarzeń po podaniu leku) [7, 8].


Działanie midazolamu jest w dużym stopniu podobne do diazepamu, z tymi różnicami, że wykazuje dwukrotnie silniejsze działanie i działa krócej. Po iniekcji domięśniowej następuje szybka i kompletna resorbcja.


Początek działania po podaniu i.v. w celu indukcji znieczulenia ogólnego zniesienie odruchu rzęskowego następuje w ciągu ok. 1,5 min, jeśli zastosowano premedykację opioidową, natomiast u chorych bez premedykacji w ciągu 2–2,5 min. [8]. Działanie leku podanego i.m. ujawnia się po ok. 15 min, działanie maks. występuje 30–60 min. po podaniu. Po podaniu i.v. lek działa szybko i stosunkowo krótko, podany i.m. wchłania się szybko [7, 8].


Wskazaniami do zastosowania midazolamu są leczenie niepokoju i lęku, pobudzenie psychoruchowe, sedacja (np. podczas bolesnych zabiegów, np. kardiowersja, czy przy przyrządowym udrożnieniu dróg oddechowych), premedykacja przed znieczuleniem ogólnym.


Jak wcześniej zostało wspomniane benzodiazepiny działają przeciwdrgawkowo, choć w kwestii samego midazolamu istnieją różne opinie. Drgawki według prof. W. Machały są przeciwwskazaniem do podania midazolamu, bo lek w tym przypadku nie działa [8]. Z kolei według Clemency i wsp., którzy porównali parenteralne działanie midazolamu i diazepamu, ten pierwszy wykazuje takie samo działanie przeciwdrgawkowe w podaży dożylnej i lepsze w iniekcji domięśniowej [9].


W kwestii przeciwwskazań warto rozważyć korzyści, gdyż midazolam działa łagodniej niż diazepam. Zasadniczo przeciwwskazaniem są: ostra niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa (która jest również możliwym działaniem niepożądanym). Zaburzenia oddychania mogą wystąpić, jednak rzadziej niż depresją oddechową spowodowane są relaksacją mięśni i zapadaniem się języka. Należy pamiętać o udrożnieniu dróg oddechowych (wcześniej niż SpO2 wskaże niewydolność oddechową). Ważne, aby lek podawać w odpowiedniej dawce, w odpowiedniej sytuacji i z odpowiednią szybkością (powoli iv.).


Działania niepożądane i interakcje są rzadsze w porównianiu z diazepamem. Ciśnienie tętnicze może ulec obniżeniu (maksymalnie o 15%).


Dawkowanie dożylne i doszpikowe u dorosłych wynosi 0,03-0,3 mg/kg mc. Domięśniowo z kolei 0,1-0,3 mg/kg mc. Preferowaną drogą jest iniekcja dożylna, gdyż jest lepiej sterowalna, a samo wstrzyknięcie nie powoduje bólu. [7,8] Przykładowo ampułki Dormicum zawierają gotowy roztwór, ale producent zezwala na rozcieńczenie roztworu w 5% glukozie lub 0,9% NaCl w stosunku 1:1.


Klonazepam


Klonazepam aktywuje receptory GABA o działaniu hamującym w korze mózgu i wzgórzu. Działa przeciwdrgawkowo, przeciwlękowo, nasenne i miorelaksacyjnie. Po podaniu dożylnym działa natychmiast, a działanie utrzymuje się przez 2-3 godziny. Głównymi wskazaniami są drgawki toniczno-kloniczne i stan padaczkowy. Klonazepam można stosować doraźnie w stanach lękowych [5].


Przeciwskazaniami do podania klonazepamu są niewydolność oddechowa i miastenia. Należy zachować ostrożność w niewydolności wątroby i nerek oraz ze względu na obecność alkoholu benzylowego nie należy go stosować u noworodków. U starszych również należy zachować czujność ze względu na możliwe działanie paradoksalne do zamierzonego. Mogą wystąpić zaburzenia orientacji i koordynacji. Może to powodować upadki i urazy, które u starszych osób mogą być katastrofalne w skutkach [5].


Działaniami niepożądanymi mogą być depresja oddechowa, silne wydzielanie śluzu w drogach oddechowych i zaburzenia psychomotoryczne.


W stanie padaczkowym należy podać 1 mg klonazepamu osobom dorosłym, a dzieciom 0,3-0,5 mg drogą dożylną [5]. 1 mg klonazepamu odpowiada działaniu 5-10 mg diazepamu.


Wpływ benzodiazepin na płytkę motoryczną jest raczej słaby, stąd prawdopodobnie nie wzmagają działania leków zwiotczających (niedepolaryzujących). Niektóre benzodiazepiny mogą działać zwiotczająco, ale na spastycznie skurczony mięsień z powodu przenoszenia pobudzeń na poziomie rdzenia kręgowego.



Benzodiazepiny w leczeniu drgawek


Zważywszy na fakt, że w praktyce zespołów ratownictwa medycznego benzodiazepiny są najczęściej wykorzystywane do przerywania wszelkich stanów manifestujących się drgawkami (rzadziej anksjolitycznie i sedująco) warto poruszyć tę kwestię. Ta grupa leków używana jest do leczenia drgawek od lat 60-tych i 70-tych XX wieku [10]. Choć same dawki stosowane w przerywaniu napadów i stanów drgawkowych nie są dyskutowane to już droga podania benzodiazepin tak.


Według wytycznych EFNS preferowanym sposobem leczenia drgawek jest dożylne podanie 10 mg diazepamu. Jeżeli 10 min po wstrzyknięciu pierwszego leku napad trwa nadal, zaleca się podanie powtórnej dawki 10 mg diazepamu. W przypadku braku skuteczności diazepamu należy podać midazolam. Po każdym podaniu tych leków warto zmierzyć poziom glikemii pacjenta [11]


W Wielkiej Brytanii lekiem pierwszego rzutu w leczeniu drgawek jest diazepam drogą dożylną [12]. Midazolam nie jest dostępny dla wszystkich ratowników w tamtejszej hierarchii. W przypadku konieczności podania po 10 minutach drugiej dawki diazepamu lub midazolamu zasadne jest zastosowanie jej. Dożylne podanie diazepamu zalecane jest w sytuacji, gdy uzyskanie dostępu dożylnego jest możliwe w krótkim czasie. W innym przypadku zaleca się zastosowanie drogą doodbytniczą (u dzieci jest to droga z wyboru) [12]. Kapur w swoim badaniu dowiódł, że benzodiazepiny są skuteczne w leczeniu różnego rodzaju drgawek. Porównując diazepam z lorazepamem nie znaleziono istotnie statycznych różnic. W przeprowadzonym badaniu zastosowano dwukrotnie 5 mg dawkę diazepamu i.v. 58% leczonych drgawek ustąpiło po pierwszej dawce, natomiast 76% po dawce drugiej [13].


Według Billingtona i wsp., którzy opublikowali w 2016 roku ciekawy przegląd postępowania przedszpitalnego w drgawkach u osób dorosłych benzodiazepiny bezdyskusyjnie są lekami pierwszego rzutu w przedszpitalnym zaopatrzeniu pacjenta. Rekomendują poniższy schemat zastosowania: 5 mg–10 mg diazepamu lub 10 mg midazolamu jako bezpieczny przedszpitalnie. Dotyczy to każdej drogi podania [10].


Silbergleit i wsp. podkreślają znaczenie szybkiego podania odpowiedniego leku, przez co zalecają zastosowanie iniekcji domięśniowej zamiast dożylnej, gdy uzyskiwanie dostępu donaczyniowego miałoby zająć zbyt dużo czasu [14]. Za przykład podają porównywalną efektywność midazolamu podanego domięśniowo i lorazepamu dożylnie. Uzyskiwanie dostępu dożylnego w sytuacji ugólnionych drgawek jest wyzwaniem techncznym, przez to zostało nazwane „zjadaczem czasu” [14]. Potwierdzają to w swoim artykule opublikowanym na łamach Advanced Emergency Nursing Journal Rogalski i wsp. i sugerują wykorzystanie drogi domięśniowej jako pierwszego sposobu aplikacji leku bez utraty jego właściwości [15].


Stanowisko w sprawie podania domięśniowego midazolamu zajęli także Brigo, Nardone i Tezzon donosząc w swojej publikacji o podobnej efektywności midazolamu podanego różnymi drogami u dzieci i prawdopodobnie również u dorosłych [16].


Wnioski


1. Benzodiazepiny są lekami pierwszego rzutu w leczeniu drgawek w postępowaniu przedszpitalnym.


2. W świetle badań naukowych wydaje się, że podanie dożylne i domięśniowe może mieć taką samą skuteczność.


3. Nie warto tracić czasu na próby uzyskiwania dostępu dożylnego podczas napadu drgawek. Istnieją alternatywne drogi podania benzodiazepin jak iniekcja domięśniowa i mikrowlew doodbytniczy.


 


Piśmiennictwo


[1] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego, Dz.U. 2007 nr 4 poz. 33. [2] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego, Dz.U. 2009 nr 11 poz. 64. [3] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, Dz.U. 2016 nr 0 poz. 587. [4] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, Dz.U.2007.210.1540. [5] Leki w ratownictwie medycznym, red. Kleszczyński J., Zawadzki M., Warszawa 2015. [6] Diazepam: bazalekow.mp.pl, dostęp 12.12.2016. [7] Midazolam: bazalekow.mp.pl, dostęp: 8.12.2016. [8] Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, red. Guła P., Machała W., Warszawa 2015. [9] Clemency B.M., Ott J.A., Tanski C.T., i wsp., Parenteral midazolam is superior to diazepam for treatment of prehospital seizures, Prehosp Emerg Care. 2015; 19(2): 218-223. [10] Billington M., Kandalaft O., Aisiku I., Adult Status Epilepticus: A Review of the Prehospital and Emergency Department Management, J. Clin. Med. 2016; 5: 74. [11] Meierkord H., Boon P., Engelsen B. i wsp., FNS guideline on the management of status epilepticus in adults, European Journal of Neurology 2010; 17:348–355. [12] Osborne A., Taylor L., Reuber M., Pre-hospital care after a seizure: Evidence base and United Kingdom management guidelines, Seizure 2015; 24: 82–87. [13] Kapur J., Prehospital Treatment of Status Epilepticus with Benzodiazepines Is Effective and Safe, Epilepsy Currents, 2002; 2(4): 121-124. [14] Silbergleit R., Durkalski V., Lowenstein D., Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus, N Engl J Med., 2012; 16, 366(7): 591–600. [15] Rogalski R., Rogalski A., Benzodiazepine selection in the management of status epilepticus: a review, Adv Emerg Nurs J. 2015; 37(2):83-94. [16] Brigo F., Nardone R., Tezzon F., Nonintravenous midazolam versus intravenous or rectal diazepam for the treatment of early status epilepticus: A systematic review with meta-analysis, Epilepsy Behav. 2015; 49: 325-36.


Autor: Maciej Latos

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Zobacz profil - miroslawklozzets
Obszerny opis. Dziękuję. Przyda się

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Protest
  • bosman
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny