Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Wykorzystanie sterydów w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego

Glikokortykosterydy to grupa leków powszechnie wykorzystywana w praktyce przedszpitalnej.


Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego personel podstawowych zespołów ratownictwa medycznego może podać następujące leki z tej grupy: hydrokortyzon, deksametazon i budezonid. Metyloprednizolon nie znalazł się na znowelizowanej liście, pomimo wcześniejszych uprawnień do jego stosowania.



Hydrokortyzon


Sól sodowa bursztynianu hydrokortyzonu, czyli hydrokortyzon to glikokortykosteryd, który choć otrzymywany syntetycznie występuje naturalnie w organizmie człowieka, regulując wiele ważnych funkcji. W stężeniu fizjologicznym zapewnia równowagę metaboliczną gospodarki białkowo-węglowodanowej, zwiększa wytwarzanie glikogenu i rozpad białek w wątrobie, a także powoduje mobilizację tłuszczów i zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu [1]. Jako lek o nazwie handlowej Corhydron najczęściej występuje w fiolkach po 100 mg do rozpuszczenia wraz z załączonym rozpuszczalnikiem (2 ml aqua pro injectione) [2]. Cechuje się stosunkowo krótkim czasem działania, tj. 8-12 godzin. Jest słabszy od metyloprednizolonu o 5 razy i 30 razy od deksametazonu [1]. Zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych i zmniejsza obrzęk. W większych stężeniach wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne i przeciwświądowe. Wpływa objawowo na rozwój zapalenia, nie działając na przyczynę [1].


Istotnymi wskazaniami do podania hydrokortyzonu z punktu widzenia postępowania przedszpitalnego są: stany wstrząsowe, w których jego działanie polega na uwrażliwieniu śródbłonka naczyń na działanie endogennych katecholamin oraz reakcje anafilaktyczne i stany skurczowe oskrzeli. Działanie polega na zapobieganiu wydzielania mediatorów zapalnych oraz zmniejszaniu przepuszczalności naczyń krwionośnych [1].


W zasadzie w ratownictwie brak jest przeciwwskazań, ponieważ lek podawany jest zazwyczaj w stanach nagłych. Jedynie informacja o potencjalnym uczuleniu pacjenta na lek powinna być uważana za przeciwwskazanie bezwzględne. Działań niepożądanych w doraźnym stosowaniu w zasadzie również nie ma. U kobiet w ciąży można zastosować hydrokortyzon wtedy, gdy przewidywana jest korzyść dla matki przeważająca nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Zgodnie z zaleceniem WHO może być stosowany u kobiet karmiących piersią jedynie w pojedynczej dawce [2].


Dawkowanie u dorosłych to zazwyczaj 100-200 mg (w stanach ciężkich do 500 mg) po rozpuszczeniu leku i rozcieńczeniu w 20 ml 0,9% NaCl. U dzieci do 12. mż. 8–10 mg/kg mc., a dzieci 2.–14. rż. 4–8 mg/kg mc./d. Zaleca się podawać powoli, w ciągu 1-10 minut. Zaleca się podaż dożylną hydrokortyzonu. Droga domięśniowa jest bolesna. Niestety przygotowanie leku jest czasochłonne, a lek należy podać od razu po przygotowaniu [1, 2].


Hydrokortyzon nie zajmuje zbyt wiele miejsca w kontekście postępowania przedszpitalnego w literaturze naukowej, niemniej jednak warto przytoczyć kilka ciekawych badań. Kuriyama A., Umakoshi N. i Sun R. (2017) wykazali, że profilaktyczne podawanie kortykosterydów przed ekstubacją związane było ze znaczącym zmniejszeniem zagrożeń drożności dróg oddechowych i z koniecznością ponownej intubacji. Zalecają, aby zwracać uwagę na pacjentów z potencjalnym ryzykiem obturacji dróg oddechowych, u których podanie profilaktyczne kortykosterydów może zapobiec powikłaniom [3]. Launey i wsp. (2017) badali pacjentów we wstrząsie septycznym. To poszkodowani o zwiększonym ryzyku wystąpienia migotania przedsionków. Okazuje się, że małe dawki hydrokortyzonu mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia AF [4].



Deksametazon


Jest syntetycznym glikokortykosterydem, który jest pochodną prednizonu o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym, przeciwobrzękowym i immunosupresyjnym. Przeciwzapalnie działa 6,5 razy silniej niż prednizon i 30 razy silniej niż hydrokortyzon, nie działając jednak na przyczynę występujących zaburzeń. Mechanizm działania polega na hamowaniu przepuszczalności naczyń włośniczkowych i zmniejszaniu obrzęku (ma to szczególne znaczenie przy obrzęku mózgu pochodzenia naczynioruchowego). Po podaniu dożylnym maksymalne stężenie występuje po 10–30 min., a po podaniu domięśniowym czas ten wynosi do 60 min [2, 5].


Wskazaniami są reakcja anafilaktyczna (ze wstrząsem włącznie), stan astmatyczny, podgłośniowe zapalenie krtani i obrzęk mózgu (tu stosowanie po urazie czaszkowo-mózgowym nie jest jednoznaczne) [2,5]. Przeciwwskazania w powyższych stanach (krótkotrwałe działania) w zasadzie nie występują.


Kiedy zachować czujność? Stosowanie deksametazonu nie jest wolne od konieczności zwrócenia uwagi na ewentualne interakcje z innymi substancjami. Najważniejsze z nich to: osłabienie działania leków przeciwzakrzepowych i hipoglikemizujących, nasilenie działania niepożądanego glikozydów naparstnicy, z lekami moczopędnymi może zwiększać utratę potasu z moczem (uwaga na hipokaliemię!) [2,5].


Dawkowanie u dorosłych zazwyczaj zawiera się w jednorazowej dawce od 4 do 8 mg dożylnie. W obrzęku mózgu 1 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych (co 4-6 godzin) [2]. W podgłośniowym zapaleniu krtani u dzieci – 0,15-0,6 mg na kg m.c. iv. lub i.m. [6] W stanach anafilaktycznych (w tym we wstrząsie) – 4-8 mg iv. lub i.im. (do 32 mg na dobę) [2, 5]. W stanie astmatycznym – 8-20 mg i.v.


Dexaven w Polsce występuje we wrażliwych na światło ampułkach po 4 (1mg/1ml) i 8 mg (8mg/2ml). Nie wymaga rozpuszczania w przeciwieństwie do Corhydronu, a jedynie warto go rozcieńczyć do 20 ml 0,9% NaCl (w przypadku podaży i.v.). Można podać go zarówno drogą dożylną jak i domięśniową. Droga domięśniowa jest tu dużym plusem, szczególnie w sytuacjach, kiedy nie ma czasu na rozpuszczanie pięciu ampułek Corhydronu. Dodatkowym atutem jest brak konieczności uzyskiwania dostępu dożylnego w leczeniu stanów zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci.


Co ciekawe, np. w Niemczech deksametazon występuje w formie sprayu i jest stosowany do przeciwdziałania toksycznemu obrzękowi płuc.


Za wprowadzeniem leku do wykazu podstawowych ZRM zdaniem autora przemawiały trzy kwestie. Pierwsza to leczenie pierwszorzutowe w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci. Druga to możliwość szybkiego podania, bez konieczności uzyskiwania dostępu i.v. z prostym przygotowaniem leku. W końcu trzecia, zapewne bardzo rzadka, ale możliwość leczenia stanów anafilaktycznych i astmatycznych u pacjentów uczulonych na nośnik Corhydronu, bez objawów wstrząsu anafilaktycznego.


Choć metyloprednizolon nie widnieje już w spisie leków, które można stosować w podstawowych ZRM to opisane wyżej leki mogą śmiało go zastępować. Emami Ardestani M., Kalantary E., Samaiy V. (2017) wykazali podobną skuteczność metyloprednizolonu i deksametazonu w zaostrzeniu POChP [7]. Starsze badania donosiły o przewadze tego pierwszego [8].


Mimo niewielkiego znaczenia w fazie przedszpitalnej liczne badania wskazują na znaczący wpływ pojedynczej dawki deksametazonu przed zabiegiem operacyjnym na zmniejszenie bólu, nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym, nawet do 24 godzin (co pozwala zmniejszyć wymaganą dawkę opioidów i innych analgetyków) [9, 10, 11, 12]. Warto odnotować także fakt, że stosowanie domięśniowe deksametazonu w zaostrzeniu astmy u dzieci jest porównywalne efektem prednizolonu doustnego [13].


Ostatnim zagadnieniem dotyczącym tego leku jest, jak opisują autorzy Toledo A., Amato C.S., Clarke N. i wsp. (2015) praktyka stosowania deksametazonu w postaci roztworu do wstrzyknięć doustnie w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (ED) dla dzieci. Chociaż obydwie formy (doustna i do wstrzyknięć) nie ma takiego samego działania pod względem farmakokinetycznym to istniejąca literatura nie neguje skuteczności takiej kombinacji. Odpowiednio dostosowana dawka może być rozważona, gdy pojawia się problem z podaniem parenteralnym leku [14].


 


Budezonid


To glikokortykosteryd, który występuje w zawiesinie do nebulizacji w formie 0,125 mg/ml, 0,250 mg/ml, 0,500 mg/ml pod nazwą Benodil, Nebbud, Pulmicort [2, 15]. Budezonid działa miejscowo bardzo silnie przeciwalergicznie i przeciwzapalnie. Wpływa objawowo na rozwój zapalenia, nie działając na przyczynę [15]. Mechanizm działania polega na hamowaniu uwalniania mediatorów stanu zapalnego i odpowiedzi immunologicznej zależnej od cytokin [2]. Co istotne dla ZRM, podawanie wziewne pozwala na istotne zmniejszenie dawki terapeutycznej leku, co ogranicza występowanie działań niepożądanych [15].


Wskazaniami są POChP i zespół krupu (ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli) niezależnie od przyczyny, związany z istotnym zwężeniem górnych dróg oddechowych, dusznością lub „szczekającym” kaszlem, prowadzący do niewydolności oddechowej [15]. W literaturze można spotkać różne opinie dotyczące leczenia zaostrzeń różnych postaci astmy oskrzelowej (u dorosłych i u dzieci). Według Medycyny Praktycznej jak najbardziej [15], natomiast w rozdziale „Leki stosowane w zespole specjalistycznym (zespole S)” cytowanej wielokrotnie już publikacji [2] autorzy we wskazaniach podają astmę oskrzelową, ale nie zalecają leczenia zaostrzeń astmy oskrzelowej, w której jako pierwsze podają krótko działające leki rozszerzające oskrzela.


Dane dotyczące przebiegu ciąży u 2000 kobiet stosujących wziewnie budezonid wskazują, że nie zwiększa się ryzyko wystąpienia wad rozwojowych [15].


Dawkowanie jest następujące. W astmie dorośli początkowo 0,2–0,8 mg/d w 2–4 dawkach, a dzieci po 6. rż.: 0,1–0,8 mg/d w 2–4 dawkach. Po nebulizacji należy starannie przepłukać jamę ustną, aby usunąć resztki leku znajdujące się na błonie śluzowej (ryzyko zakażenia grzybiczego). Pacjenci otrzymujący równocześnie leki rozkurczające oskrzela powinni najpierw wykonać inhalacje tym preparatem, a dopiero po kilku minutach wdychać budezonid (zapewnia to lepszą penetrację leku) [15].


Badania naukowe wskazują, że u dzieci poniżej 3 roku życia w napadzie łagodnej astmy budezonid w nebulizacji może być tak samo efektywny jak sterydy stosowane systemowo [16]. Inne badanie również (Makarova i wsp. 2016) podaje, iż budezonid wziewny może być skuteczną i bezpieczną alternatywą do glikokortykosterydów w leczeniu zaostrzeń POChP u dorosłych [17]. W zabezpieczeniu pacjenta jak wcześniej zostało wspomniane używany jest deksametazon, jednak budezonid wziewny może być tak samo skuteczny, co rekomendują niektórzy badacze (Kashefi 2015) [18]. Mohamed H. i Meguid M. 2017 podają, że w zespole ostrej niewydolności oddechowej budezonid wziewny może odgrywać znaczącą rolę w postępowaniu bez znaczącego wpływu na układ krążenia [19].


Piśmiennictwo


1. Baza leków mp.pl, Hydrokortyzon (opis profesjonalny), dostęp: 23.03.2017.


2. Leki w ratownictwie medycznym, Kleszczyński J., Zawadzki M. red., Warszawa 2015.


3. Kuriyama A., Umakoshi N., Sun R., Prophylactic corticosteroids for prevention of post-extubation stridor and reintubation in adults: a systematic review and meta-analysis, Chest. 2017 [Epub ahead of print]


4. Launey Y., Lasocki S., Asehnoune K. i wsp., Impact of Low-Dose Hydrocortisone on the Incidence of Atrial Fibrillation in Patients With Septic Shock, J Intensive Care Med. 2017 [Epub ahead of print]


5. Baza leków mp.pl, Deksametazon (opis profesjonalny), dostęp: 23.03.2017.


6. Petrocheilou A., Tanou K., Kalampouka E. i wsp., Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm, Pediatr Pulmonol. 2014; 49(5), s. 421-429.


7. Emami Ardestani M., Kalantary E., Samaiy V., Methyl prednisolone vs Dexamethasone in Management of COPD Exacerbation; a Randomized Clinical Trial, Emerg (Tehran). 2017;5(1).


8. Li H., He G., Chu H. i wsp., A step-wise application of methylprednisolone versus dexamethasone in the treatment of acute exacerbations of COPD. Respirology. 2003 Jun;8(2), s. 199-204.


9. Yamanaga S., Posselt A.M., Freise C.E. i wsp., A Single Perioperative Injection of Dexamethasone Decreases Nausea, Vomiting, and Pain after Laparoscopic Donor Nephrectomy, J Transplant. 2017.


10. Karanicolas P., Smith S.E., Kanbur B., The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2008; 248(5), s. 751-762.


11. Feo C.V., Sortini D., Ragazzi R., Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2006; 93(3), s. 295-299.


12. Wang B., He K.H., Jiang M.B., Effect of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic gynecological operation: meta-analysis Middle East J Anaesthesiol. 2011; 21(3), s. 397-402.


13. Gordon S., Tompkins T., Dayan P.S., Randomized trial of single-dose intramuscular dexamethasone compared with prednisolone for children with acute asthma. Pediatr Emerg Care. 2007; 23(8), s. 521-527.


14. Toledo A., Amato C.S., Clarke N. i wsp., Injectable dexamethasone sodium phosphate administered orally? A pharmacokinetic analysis of a common emergency department practice. J Pediatr Pharmacol Ther. 2015; 20(2), s. 105-111.


15. Baza leków mp.pl, Budezonid (opis profesjonalny), dostęp: 24.03.2017.


16. Saito M., Kikuchi Y., Kawarai Lefor A. i wsp., High-dose nebulized budesonide is effective for mild asthma exacerbations in children under 3 years of age, Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2017; 49(1), s. 22-27.


17. Makarova E.V., Varvarina G.N., Menkov N.V. i wsp., Nebulized budesonide in the treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Efficacy, safety, and effects on the serum levels of soluble differentiation molecules, Ter Arkh. 2016; 88(3), s. 24-31.


18. Kashefi P., Abbasi A., Abbasi M. i wsp., Comparison of the efficacy of nebulized budesonide and intravenous dexamethasone administration before extubation in prevention of post-extubation complications among patients admitted in intensive care unit, Adv Biomed Res. 2015 (6)4, s. 11.


19. Mohamed H.S., Meguid M.M., Effect of nebulized budesonide on respiratory mechanics and oxygenation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: Randomized controlled study, Saudi J Anaesth. 2017; 11(1), s. 9-14.


 


Autor: Maciej Latos

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Protest
  • bosman
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia
  • Ratownik medyczny