Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Zatrzymanie krążenia w przebiegu ciąży

Do poprawnego postępowania z ciężarna chorą w stanie zagrożenia życia niezbędna jest znajomość fizjologicznych zmian zachodzących w organizmie kobiety

W czasie ciąży dochodzi w organizmie do znaczących zmian fizjologicznych takich jak wzrost rzutu serca, objętość krwi krążącej, wentylacji minutowej i zapotrzebowania na tlen. Ponadto, gdy kobieta znajduje się w pozycji leżącej, ciężarna macica może znacznie uciskać na naczynia biodrowe i naczynia jamy brzusznej, powodując spadek rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi.

Jeżeli u ciężarnej obserwuje się zaburzenia sercowo-naczyniowe, trzeba zawsze myśleć o płodzie, którego przeżycie zależy zazwyczaj od matki.
W I Trymestrze formuje się płód, jest on bardzo mały, a więc macica powiększa się w tym okresie nieznacznie
Po 3 miesiącu płód i macica rosną szybko, osiągając wysokość pępka w 5 miesiącu i nadbrzusze w 7.

Podczas pierwszych 10 tygodni rzut serca zwiększa się o 20-30%, największy jest pod koniec ciąży i wynosi 6-7l/minutę . Średnia częstotliwość skurczów serca zwiększa się o 10-15 uderzeń/minutę, a równocześnie obniża się ciśnienie skurczowe i rozkurczowe o 10-15 mmHg w porównaniu z chorymi niebędącymi w ciąży.
Układ oddechowy zmienia się znacznie z powodu ucisku powiększającej się macicy na przeponę, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia objętości klatki piersiowej. Niekiedy można zauważyć kompensacyjne poszerzanie się łuków żebrowych. Zwiększa się również wymiana gazowa. Prowadzi to do relatywnej zasadowicy i predysponuje chorą do zespołu hiperwentylacji.

U kobiety ciężarnej zachodzą również zmiany określane jako „hiperwolemia” ciężarnych.
Z powodu relatywnie większego wzrostu objętości osocza w stosunku do zwiększonej liczby erytrocytów chora pozostaje w stanie względnej niedokrwistości. Zwiększenie objętości osocza oznacza, ze ciężarna chora może utracić 30-35% objętości krwi krążącej, zanim pojawia się spadki ciśnienia. Z drugiej strony obniżenie ciśnienia krwi u ciężarnej w wyniku urazu oznacza, ze straciła dużą ilość krwi, w celu resuscytacji płynowej trzeba będzie przetoczyć dożylnie duże objętości ( z zaleceniem preparatów krwi )

Zmiany w układzie pokarmowym:
Zmiany położenia narządów jamy brzusznej: większa część jelita cienkiego przemieszcza się ku górze, macica staje się największym narządem jamy brzusznej – ma to duże znaczenie przy identyfikacji uszkodzonych narządów. Osłabienie perystaltyki z opóźnieniem opróżniania żołądkowego – powoduje to zwiększenie ryzyka wymiotów i aspiracji
Zmiany w układzie moczowym:
Przemieszczenie pęcherza moczowego ku przodowi i do góry- takie ustawienie zwiększa ryzyko jego poważnego uszkodzenia w wyniku urazu
Istotnym aspektem zmian jakie zachodzą w systemie rozrodczym sa zwiększenie macicznego przepływu krwi z 2% rzutu serca u kobiet nieciężarnych do 20% w okresie ciąży. Tętnice zaopatrujące macice w krew sa naczyniami o małym oporze i silnie się obkurczają pod wpływem katecholamin uwalniających we wczesnym wstrząsie
Z tego powodu w warunkach stresorodnych może dojść do znacznego zmniejszenia macicznego przepływu krwi. Niestety nie ma możliwości zwiększenia macicznego przepływu krwi przy hipoperfuzję łożyska – oznacza to, ze we wczesnych okresach rozwijającego się wstrząsu organizm ciężarnej ogranicza łożyskowy przepływ krwi, żeby ratować matkę. Ryzyko zgonu matki jest większe w przypadku wystąpienia u niej spadków ciśnienia

Jaka jest reakcja organizmu ciężarnej na hipowolemię?
Ostra utrata krwi powoduje zmniejszenie objętości krwi krążącej.
Przy zmniejszającym się powrocie żylnym następuje zmniejszenie rzutu serca.
W wyniku hipowolemii obniża się ciśnienia tętnicze , co powoduje zmniejszenie napięcia nerwu błędnego i uwolnienie katecholamin.
Efektem tego procesu jest skurcz naczyń i tachykardia.
Skurcz naczyń ma bardzo duży wpływ na ciężarna macicę - obkurczenie się naczyń macicznych prowadzi do zmniejszania macicznego przepływu krwi o 20-30%. Może to nastąpić przed jakakolwiek zmiana ciśnienia systematycznego matki.

Płód reaguje na hipoperfuzję spadkiem płodowego ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem częstotliwości rytmu serca. Zmniejszenie stężenia tlenu we krwi matki przede wszystkim szkodzi płodowi. Podanie matce dużych ilości tlenu jest bardzo ważne także dla płodu.
Kolejna przyczyna obniżenia ciśnienia u ciężarnej może być zmniejszenie powrotu żylnego w pozycji leżącej na plecach. Powiększająca się ciężarna macica może wywierać znaczący nacisk na żyłę główna dolną, co zmniejsza powrót krwi do serca. Efekt ten jest szczególnie widoczny po 20 tygodniu ciąży. Zmniejszenie powrotu żylnego wiąże się z hipotonia i omdleniami u matki oraz bradykardia płodu, dlatego poszkodowane ciężarne należy przewozić w pozycji leżącej na lewym boku.

Przyczynami zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej mogą być:
- choroba serca
- zatorowość płucna
- zaburzenia psychiczne
-choroba nadciśnieniowa, rozwijająca się w przebiegu ciąży
-sepsa
- krwotok
- zator z wód płodowych
- ciąża pozamaciczna

Postępowanie ogólne
W sytuacji zagrożenia życia należy stosować schemat ABCDE.
Wiele problemów sercowo-naczyniowych związane ze wspomnianym uciskiem na aortę i żyłę główna dolna, nasze dalsze postępowanie powinno polegać na:

1. ułożeniu pacjentki na lewym boku lub delikatnie rękoma jeżeli potrafimy przesuwamy macice na lewa stronę
2. podaj Tlen w wysokim przepływie, pod kontrola pulsoksymetrię.
3. w przypadku niskiego ciśnienia tętniczego lub oznak hipowolemie podaj bolus płynów
4. szybko oceń ponowna potrzebę podania odpowiednich leków
5. zapewnij wcześniej POMOC EKSPERTA: powinni być jak najwcześniej zaangażowani w resuscytacje
6. zidentyfikuj i lecz przyczyny

Postępowanie na poziomie BLS – podstawowe zabiegi resuscytacyjne

powyżej 20 tygodnia ciąży powiększona macica może uciskać żyłę główna dolna i aortę, powodując zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca. Efektem tego może być poprzedzający NZK spadek ciśnienia lub wstrząs, co u pacjentek w krytycznym stanie może przyspieszać wystąpienie NZK. Podczas zabiegów resuscytacyjnych zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca spowodowane przez powiększona macice ogranicza skuteczność wykonywanych uciśnięć klatki piersiowej,
Utrzymywanie dobrej jakości uciśnięć klatki piersiowej, zgodnie z zaleceniami w czasie przechylenia na bok nie jest łatwe. Opisywano wiele metod uzyskania przechylenia na lewy bok – umieszczenie poszkodowanej na kolanach ratownika, poduszkach, kocach oraz zastosowanie klina Cardiff wedge . W badaniach przeprowadzonych na manekinach możliwość wykonywania efektywnych uciśnięć klatki piersiowej zmniejszała się wraz ze wzrostem kata bocznego przechylenia, a przy katach większych niż 30 % manekin miał tendencje do przetaczania się na bok…

Kluczowe elementy BLS
1. wczesne wezwanie pomocy
2. rozpoczęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych BLS, zapewnienie dobrej jakości uciśnięć klatki piersiowej z minimalizowaniem przerw podczas resuscytacji
3. ręczne przesuniecie macicy na lewa stronę w celu zniwelowania nacisku na żyłę główna dolna
4. jeżeli to możliwe , dodatkowe przechylenie kobiety ciężarnej na lewy bok, jednak nie znany jest optymalny kat pomiędzy 15, a 30 stopni. Przechylenie nawet pod niewielkim katem jest lepsze niż brak takiego ułożenia. . niezbędne jest, aby zastosowany kat przechylenia umożliwiał prowadzenie dobrej jakości uciśnięć klatki piersiowej i jeśli to konieczne, wykonanie cesarskiego ciecia w celu wydobycia płodu
5. rozpoczęcie przygotowań do wykonania ratunkowego ciecia cesarskiego – należy wydobyć dziecko, jeśli początkowe próby resuscytacji sa nieskuteczne

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne ALS

U ciężarnych napięcie dolnego zwieracza przełyku jest niższe, czego efektem jest wzrost ryzyko aspiracji treści pokarmowej do płuc, wczesna intubacja dotchawicza z właściwie wykonanym uciskiem na chrząstkę pierścieniowata zmniejsza to ryzyko.
Intubacja ułatwia także prowadzenie wentylacji u pacjentek ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej.
Drogi oddechowe kobiety ciężarnej ulegają zwężaniu z powodu obrzęku, może okazać się konieczne użycie rurki o średnicy 0,5-1mm mniejszej. Sama intubacja może być trudniejsza technicznie, w takich sytuacjach mogą okazać się pomocne alternatywne sposoby i sprzęt udrażniania dróg oddechowych.
Impedancja klatki piersiowej w czasie ciąży nie zmienia się, co sugeruje zastosowanie standardowych energii w celu wykonywania defibrylacji, która nie wpływa niekorzystnie na serce płodu. Przechylenie na lewy bok i duże piersi przemawiają tez za zastosowaniem zamiast łyżek defibrylatora, elektrod samoprzylepnych.

W trakcie zabiegów resuscytacyjnych ratownicy powinni podjąć próbę identyfikacji odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia zgodnie ze schematem 4H i 4 T.

Opracowanie: Robert Rajtar - Ratownik medyczny

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Śmigłowiec sokół
  • Zgodniezprawem
  • Przyczepa do transportu?
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia