Ratownictwo Medyczne i Pierwsza Pomoc - Ratunek24.pl

Zawał z uniesieniem odcinka ST - wytyczne ESC 2012 dotyczące postępowania przedszpitalnego

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (wybrane fragmenty dotyczące postępowania przedszpitalnego).

 


SKRÓTY I AKRONIMY POJAWIAJĄCE SIĘ W OPRACOWANIU:


ACS - ostry zespół wieńcowy, AMI - ostry zawał serca, CAD - choroba wiencowa, EMS - system ratownictwa medycznego, ESC - Europejsckie Towarzystwo Kardiologiczne, LBBB - blok lewej odnogi pęczka Hisa, RBBB - blok prawej odnogi pęczka Hisa, NSTE-ACS - ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, STEMI - zawał serca z uniesieniem odcinka ST.


 


DEFINICJA OSTREGO ZAWAŁU SERCA


Ze względu na dużą liczbę badań dotyczących nowych metod leczenia zawałów serca przeprowadzonych w ostatnich latach uznano za stosowne zaktualizowanie dotychczasowych wytycznych oraz powołano w tym celu Grupę Roboczą w ramach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zrewidowano kryteria rozpoznania ostrego zawału serca na podstawie istotnych zmian dostępności oznaczania markerów sercowych. Aktualnie, według uzgodnionego międzynarodowego stanowiska, określenia „ostry zawał serca” (AMI) należy używać w przypadku potwierdzenia martwicy mięśnia sercowego przy objawach klinicznych wskazujących na niedokrwienie mięśnia sercowego. Pod tym warunkiem każde z kryteriów wymienionych w tabeli 1 umożliwia rozpoznanie zawału serca. Niniejsze wytyczne odnoszą się do pacjentów, u których występują objawy niedokrwienia mięśnia sercowego oraz utrzymujące się uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie. U większości z tych chorych występuje typowy wzrost markerów martwicy mięśnia sercowego i ewolucja do zawału serca z obecnością załamka Q.


 


 


WSTĘPNE ROZPOZNANIE


Postępowanie — włączając w to zarówno rozpoznanie, jak i leczenie — w przypadku AMI rozpoczyna się w momencie pierwszego kontaktu medycznego (FMC), zdefiniowanego jako moment, w którym pacjent zostaje wstępnie oceniony przez ratownika medycznego, lekarza czy innego pracownika ochrony zdrowia w warunkach przedszpitalnych lub też, gdy pacjent przybywa samodzielnie do szpitalnego oddziału ratunkowego.


Po pierwsze, należy postawić wstępne rozpoznanie zawału serca. Zazwyczaj opiera się ono na wywiadzie bólu w klatce piersiowej trwającego 20 minut lub więcej, nieustępującego po nitroglicerynie. Ważnymi punktami rozpoznania są wywiad w kierunku CAD oraz promieniowanie bólu do szyi, żuchwy lub lewego ramienia. Ból nie musi być silny. U niektórych pacjentów występują mniej typowe objawy, takie jak nudności/wymioty, duszność, zmęczenie, kołatania serca lub omdlenie. Ci pacjenci zazwyczaj zgłaszają się później, częściej są to kobiety, osoby z cukrzycą lub pacjenci w podeszłym wieku i rzadziej niż pacjenci z typowym bólem w klatce piersiowej są leczeni reperfuzyjnie lub w inny sposób. Rejestry pokazują, że nawet u 30% pacjentów ze STEMI występują nietypowe dolegliwości.


Rozpoznanie STEMI w krótkim czasie stanowi klucz do skutecznego postępowania. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem STEMI należy jak najszybciej monitorować EKG, co umożliwia stwierdzenie zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca i pozwala w razie potrzeby wykonać defibrylację. Od chwili pierwszego kontaktu medycznego należy możliwie jak najszybciej wykonać i zinterpretować 12-odprowadzeniowe EKG.


Typowo, w AMI stwierdza się uniesienie odcinka ST, mierzone w punkcie J w dwóch sąsiednich odprowadzeniach, wynoszące ≥ 0,25 mV u mężczyzn poniżej 40. roku życia i ≥ 0,2 mV u mężczyzn po 40. roku życia oraz ≥ 0,15 mV u kobiet, w odprowadzeniach V2–V3 i/lub ≥ 0,1 mV w innych odprowadzeniach (przy nieobecności przerostu lewej komory lub bloku lewej odnogi pęczka Hisa - LBBB). U pacjentów z zawałem serca ściany dolnej zaleca się zapis z odprowadzeń przedsercowych prawokomorowych (V3R oraz V4R), w których należy poszukiwać uniesienia odcinka ST świadczącego o współistniejącym zawale prawej komory. Podobnie, obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V1–V3 sugeruje niedokrwienie mięśnia sercowego, zwłaszcza w przypadku dodatnich załamków T, co można potwierdzić zapisem z odprowadzeń V7–V9 z widocznym uniesieniem odcinka ST ≥ 0,1 mV.


W niektórych przypadkach rozpoznanie STEMI na podstawie EKG może sprawić większe trudności, jednak nie może opóźniać właściwego postępowania. Wśród stanów utrudniających interpretację EKG należy wymienić następujące:


Bloki odnóg pęczka Hisa. Rozpoznanie AMI w przypadku obecności LBBB jest trudne, ale często możliwe, jeśli można wykazać określone nieprawidłowości odcinka ST. Wydaje się, że obecność zgodnego uniesienia odcinka ST (tzn. w odprowadzeniach z dodatnim wychyleniem QRS) jest jednym z najlepszych wskaźników dokonującego się zawału serca z zamknięciem tętnicy wieńcowej. Co ważne, u pacjentów z klinicznym podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego oraz z nowym czy przypuszczalnie nowym LBBB należy szybko wdrożyć leczenie reperfuzyjne. Również u pacjentów z zawałem serca i RBBB rokowanie jest gorsze, aczkolwiek RBBB zazwyczaj nie uniemożliwia interpretacji uniesienia odcinka ST. W przypadku utrzymujących się objawów niedokrwienia występujących u pacjenta z RBBB należy wdrożyć natychmiastowe postępowanie, niezależnie od tego czy blok stwierdzano już wcześniej.


Stymulacja komór również może utrudniać interpretację zmian odcinka ST i wymagać pilnej angiografii w celu potwierdzenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. 


Brak diagnostycznych zmian w zapisie EKG. U niektórych pacjentów z ostrym zamknięciem tętnicy wieńcowej na początku uniesienie odcinka ST w EKG nie jest widoczne, czasami dlatego, że zgłaszają się bardzo wcześnie od początku objawów (w tym przypadku należy zwrócić uwagę na duże symetryczne dodatnie załamki T, które mogą poprzedzać uniesienie odcinka ST). Ważne jest powtarzanie zapisów EKG lub monitorowanie odcinka ST.


Izolowany zawał serca ściany tylnej. W ostrym zawale dolno-podstawnej ściany mięśnia sercowego, za unaczynienie której często odpowiada gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej, a dominującą nieprawidłowością jest izolowane obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V1–V3 ≥ 0,05 mV, wskazane jest leczenie jak w przypadku STEMI. Zaleca się wykonanie dodatkowych zapisów z tylnej ściany klatki piersiowej w celu stwierdzenia uniesienia odcinka ST spełniających kryteria rozpoznania zawału serca ściany dolno-podstawnej [V7–V9 ≥ 0,05 mV (≥ 0,1 u mężczyzn < 40. rż.)].


Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej — uniesienie odcinka ST w aVR i obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany dolno-bocznej. Obecność obniżenia odcinka ST o > 0,1 mV w ośmiu lub więcej odprowadzeniach oraz dodatkowo uniesienie odcinka ST w aVR i/lub V1 sugeruje niedokrwienie na skutek choroby wielonaczyniowej lub zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej.


U pacjentów z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego i uniesieniem odcinka ST albo nowym czy przypuszczalnie nowym LBBB należy, tak szybko jak to możliwe, rozpocząć leczenie reperfuzyjne.


Jeśli obraz EKG nie jest jednoznaczny albo nie potwierdza klinicznego podejrzenia zawału serca, należy powtarzać zapisy EKG oraz, jeśli to możliwe, porównać aktualne EKG z poprzednimi zapisami.


W ostrej fazie zawału rutynowo pobiera się krew w celu oznaczenia markerów martwicy mięśnia sercowego, jednak z rozpoczęciem leczenia reperfuzyjnego nie należy czekać na wyniki. Markerem z wyboru jest troponina (T lub I), ze względu na wysoką czułość i specyficzność dla martwicy mięśnia sercowego.


 


LECZENIE BÓLU, DUSZNOŚCI I LĘKU


Złagodzenie bólu odgrywa bardzo ważną rolę nie tylko ze względów humanitarnych, ale również z powodu powiązania bólu z aktywacją współczulną, która powoduje skurcz naczyń i zwiększa obciążenie serca. W tej sytuacji najczęściej stosuje się podawane dożylnie opioidowe leki przeciwbólowe (np. morfinę). Należy unikać domięśniowego podawania leków. Często zachodzi konieczność powtarzania dawek. Spośród działań niepożądanych należy wymienić nudności i wymioty, spadek ciśnienia z bradykardią i zaburzenia oddechowe. W celu zminimalizowania nudności łącznie z opioidami można podać leki przeciwwymiotne. W przypadku niskiego ciśnienia z bradykardią zazwyczaj skutecznie działa atropina, a przy zaburzeniach oddechowych nalokson (0,1–0,2 mg i.v. co 15 min), które zawsze powinny być dostępne. Tlen (przez maskę lub „wąsy” tlenowe) należy podawać u chorych z dusznością, niewydolnością serca lub objawami wstrząsu. Nie ma pewności, czy należy systematycznie stosować tlenoterapię u pacjentów bez niewydolności serca czy duszności. Decyzję, czy konieczne jest podawanie tlenu lub wspomaganie oddychania, może ułatwić nieinwazyjne monitorowanie saturacji krwi. Lęk jest naturalną odpowiedzą na ból i okoliczności towarzyszące zawałowi serca. Zatem ważną rolę odgrywa uspokojenie chorego i jego najbliższych. U wyjątkowo pobudzonych chorych konieczne może być dodatkowe podanie leków uspokajających, ale często wystarczają opioidy.


 


ZATRZYMANIE KRĄŻENIA


W ciągu pierwszych godzin od wystąpienia STEMI dochodzi do wielu zgonów z powodu migotania komór (VF). Ponieważ tego rodzaju zaburzenia rytmu występują we wczesnej fazie zawału serca, pacjenci często umierają poza szpitalem. Dlatego też tak ważne jest, aby lekarze czy ratownicy wezwani do chorego z podejrzeniem zawału serca mieli dostęp do defibrylatora i byli przeszkoleni w zabiegach resuscytacyjnych oraz aby w momencie pierwszego kontaktu medycznego natychmiast monitorować EKG u takiego pacjenta.


Biorąc pod uwagę potencjalne trudności w interpretacji EKG u pacjentów po zatrzymaniu krążenia, u chorych z dużym prawdopodobieństwem dokonującego się zawału serca (np. występowanie bólu w klatce piersiowej przed zatrzymaniem krążenia, wcześniejszy wywiad w kierunku choroby wieńcowej, nieprawidłowy obraz EKG), należy rozważyć natychmiastowe przeprowadzenie koronarografii. Poza tym udowodniono, że u pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, będących w śpiączce, wychłodzenie jak najwcześniej po resuscytacji poprawia wyniki leczenia neurologicznego. Dlatego też u tych chorych należy natychmiast zastosować terapeutyczną hipotermię. Nie ustalono dotychczas optymalnej sekwencji hipotermii i pierwotnej PCI.


 


ORGANIZACJA OPIEKI PRZEDSZPITALNEJ


Zapobieganie opóźnieniom czasowym stanowi krytyczny punkt leczenia STEMI, z dwóch powodów: po pierwsze, najbardziej krytyczna w czasie zawału serca jest jego najwcześniejsza faza, kiedy pacjent często odczuwa silny ból i grozi mu zatrzymanie krążenia. Ponadto największą korzyść przynosi wczesne zastosowanie leczenia, szczególnie leczenia reperfuzyjnego.


Opóźnienie ze strony pacjenta. Jest to opóźnienie między początkiem objawów a pierwszym kontaktem medycznym (FMC). Aby zminimalizować opóźnienie ze strony pacjenta, należy uświadamiać opinię publiczną, jak rozpoznawać objawy zawału serca i zawiadamiać służby ratunkowe, ale nie potwierdzono jeszcze ostatecznie skuteczności kampanii społecznych [38]. Należy edukować pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową oraz członków ich rodzin, jak rozpoznać objawy zawału serca i jakie kroki należy przedsięwziąć w przypadku podejrzenia wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (ACS). Rozsądnie jest pozostawić pacjentowi ze stabilną CAD kopię zapisu EKG w celu porównania w razie potrzeby przez personel medyczny z aktualnym zapisem.


Opóźnienie między pierwszym kontaktem medycznym a rozpoznaniem. Dobrym wskaźnikiem jakości opieki jest czas do wykonania pierwszego EKG. W szpitalach oraz systemach ratownictwa medycznego (EMS), uczestniczących w opiece nad chorymi ze STEMI czas ten nie powinien przekraczać 10 minut.


Opóźnienie między pierwszym kontaktem medycznym a leczeniem reperfuzyjnym. Jest to opóźnienie systemowe. Stanowi wskaźnik jakości opieki i czynnik predykcyjny wyników leczenia. Jeśli metodą leczenia reperfuzyjnego jest pierwotna PCI, docelowo opóźnienie (od FMC do udrożnienia tętnicy dozawałowej) powinno wynosić ≤ 90 minut.



 W postępowaniu z chorym z AMI największą rolę odgrywa zespół karetki pogotowia ratunkowego, która powinna być traktowana nie tylko jako środek transportu, ale również miejsce wstępnego rozpoznania, oceny stanu zdrowia i leczenia.


Dowiedziono, że właściwie przeszkoleni ratownicy mogą trafnie rozpoznawać AMI i podawać przedszpitalne leczenie fibrynolityczne, oraz że karetki z lekarzem — które są dostępne jedynie w kilku krajach — nie są warunkiem właściwego postępowania w warunkach przedszpitalnych. Ratownicy, przeszkoleni w stosowaniu trombolizy, wykonują to bezpiecznie i skutecznie. Stąd tromboliza w warunkach przedszpitalnych stanowi atrakcyjną opcję terapeutyczną u pacjentów, u których czas od wystąpienia objawów jest krótki, zwłaszcza przy przewidywanym długim czasie transportu i zaleca się szkolenie ratowników w tym kierunku, nawet w erze pierwotnej PCI. W niektórych regionach transport powietrzny skraca czas opóźnienia i poprawia wyniki leczenia. Zespół ambulansu medycznego powinien umieć wykonać EKG do celów diagnostycznych oraz zinterpretować zapis lub przesłać do oceny przez doświadczony zespół w pracowni hemodynamicznej lub innym ośrodku kardiologicznym. Zapis, interpretacja i, czasami, teletransmisja EKG przed przyjęciem do szpitala może znacznie przyspieszyć postępowanie w warunkach szpitalnych.


W optymalnej sytuacji po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej pacjent jak najszybciej dzwoni po pomoc na numer alarmowy EMS. Dyspozytor wysyła w pełni wyposażony ambulans medyczny z zespołem wyszkolonym w wykonywaniu i interpretacji 12-odprowadzeniowego EKG. Po uwidocznieniu w EKG uniesienia odcinka ST lub nowego (czy przypuszczalnie nowego LBBB) najbliższy ośrodek kardiologii inwazyjnej zostaje poinformowany o zakładanym czasie przybycia pacjenta. W czasie transportu pacjenta, pracownia hemodynamiczna zostaje przygotowana, zespół — jeśli to konieczne — uzupełniony, co pozwala na bezpośrednie przeniesienie pacjenta na stół hemodynamiczny (z pominięciem szpitalnego oddziału ratunkowego i oddziału intensywnej opieki kardiologicznej).


U pacjentów z obrazem klinicznym STEMI w ciągu 12 godzin od początku objawów oraz utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub nowym lub domniemanym nowym LBBB należy jak najszybciej przeprowadzić wczesną reperfuzję mechaniczną (PCI) lub farmakologiczną.


 


Źródło: czasopismo "Kardiologia Polska", grudzien 2012, tom 70 (suplement VI), str. 258 - 268.


Cały dokument znajduje się w zakładce PLIKI oraz na stronie www.kardiologiapolska.pl


-----------------------------------------------

Dodaj Komentarz

Musisz być zalogowany, by móc dodać komentarz.

Komentarze

Nie ma jeszcze żadnych komentarzy

Społeczność

Najnowsze zdjęcia

  • Śmigłowiec sokół
  • Zgodniezprawem
  • Przyczepa do transportu?
  • Pierwsza pomoc tonącym
  • Podstawowa Opieka Zdrowotna
  • Wzywając pogotowie, nie okłamuj dyspozytora
  • Nie czekaj, dzwoń!
  • Nie wzywaj pogotowia nadaremnie
  • Wzywaj z głową
  • Ratownik medyczny
  • Teraz już wiesz...
  • Miał zawał. Karetki nie było.
  • Zespół QRS i jego szerokość
  • STEMI może być...
  • Słupek
  • Zatrucia